Pankreatite kronika u dijabete

Fakultà ta 'Edukazzjoni Kontinwa u Taħriġ mill-ġdid ta' Speċjalisti

Dipartiment tat-Terapija, Endokrinoloġija u Mediċina ta 'Emerġenza

"Dijabete mellitus minħabba pankreatite akuta jew kronika"

dijabete tal-pankreatite

1. Il-post tad-dijabete pancreatogenic f'diversi klassifikazzjonijiet tad-dijabete

2. Il-patoġenesi tad-dijabete minħabba pankreatite akuta jew kronika

3. Il-prevalenza tad-dijabete minħabba pankreatite akuta jew kronika

4. Manifestazzjonijiet kliniċi tad-dijabete minħabba pankreatite akuta jew kronika

4.1 Kumplikazzjonijiet kroniċi ta 'dijabete mellitus pankreatogenika

5. Dijanjosi tad-dijabete bi pankreatite kronika

6. Aspetti terapewtiċi ta 'dijabete mellitus pankreatogenika

Id-dijabete mellitus, sekondarja għal mard tal-parti eżocrina tal-frixa, jew dijabete pankreatogenika, hija stat ta ’ipergliċemija persistenti, li tiżviluppa bħala riżultat ta’ marda tal-frixa akkwistata, li fiha tiżviluppa ksur kemm tal-funzjonijiet pankreatiċi eżokrin kif ukoll endokrinali. Il-pazjenti ġeneralment jiżviluppaw sintomi assoċjati ma 'ipergliċemija, iżda juru b'mod ċar riskju akbar ta' ipogliċemija u instabilità glikemika.

Id-dijabete sekondarja b'rabta mal-mard tal-frixa ġiet deskritta għall-ewwel darba fl-1788 minn Sir Thomas Cowley, li rrapporta l-każ ta 'raġel "ta' 34 sena, b'saħħtu, b'saħħtu u obeż", "li kien affettwat mid-dijabete" u "gradwalment sar eżawrit u, minkejja l-kura, fl-aħħar miet. " Fl-awtopsja, "il-frixa kienet mimlija ġebel imdeffsa sew fis-sustanza tagħha. Kienu ta 'daqsijiet varji. Il-wiċċ tagħhom kien irregolari bħal dak tal-ġebel taċ-ċawsli. It-tarf tal-lemin tal-frixa kien iebes ħafna, u deher kumpatt."

Aktar minn 100 sena wara, fl-1889, Minkowski wera li r-riserva sperimentali tal-frixa fil-klieb ikkawżat id-dijabete, u fl-1940, Schumaker iddetermina li mill-inqas 2% tal-każijiet kollha ta 'pankreatite akuta wasslu għal dijabete klinikament severa. Minkejja li aċċettaw il-fatt li pankreatite akuta rarament ikkalkulat f'dijabete qawwija, it-tobba bdew jirrikonoxxu pankreatite kronika jew pankreatite akuta rikorrenti bħala kawża komuni ta 'tolleranza tal-glukożju indebolita.

Id-dijabete mellitus hija waħda mill-iktar mard komuni li ma jitteħidx mad-dinja kollha. Din hija s-seba 'kawża ewlenija tal-mewt fl-Istati Uniti u b'mod ġenerali, ir-riskju ta' mewt fost in-nies bid-dijabete huwa madwar id-doppju ta 'nies mingħajr dijabete. Nies bid-dijabete għandhom riskju akbar li jiżviluppaw mard tal-qalb koronarju, puplesija, insuffiċjenza tal-kliewi fl-istadju finali, iskemija tal-parti t'isfel, kif ukoll indeboliment tal-vista u għama. Mill-perspettiva tal-ekonomija tas-saħħa, in-nies bid-dijabete jirrikjedu mill-inqas 2-3 darbiet aktar riżorsi tas-saħħa meta mqabbla ma 'nies mingħajrha. Għal dawn ir-raġunijiet, u minħabba l-kombinazzjoni ma 'fatturi ta' riskju kardjovaskulari magħrufa oħra, fosthom pressjoni għolja, dyslipidemia u obeżità, il-prevenzjoni u d-dijanjosi f'waqtha ta 'prediabetes u dijabete mellitus għandhom konsegwenzi sinifikanti.

Il-pankreatite akuta hija proċess infjammatorju fil-frixa, li jinvolvi tessuti perifrekreatiċi u insuffiċjenza ta 'sistemi u organi. L-inċidenza annwali ta 'akuta tvarja bi pankreatite minn 13 sa 45/100000 persuna. Il-pankreatite akuta hija l-iktar marda komuni tal-frixa, u l-ipergliċemija hija sinjal bikri komuni li jintuża fil-mudelli pronjostiċi. Din l-ipergliċemija, bħala regola, hija meqjusa bħala fenomenu temporanju, li huwa kompletament solvut fi kważi l-pazjenti kollha. Dan jispjega għaliex l-omejostasi tal-glukosju hija spiss sorveljata b'mod intermittenti wara li tkun ġiet skarikata mill-isptar. Id-dejta dwar il-prevalenza ta 'prediabetes li għadhom kif ġew iddijanjostikati u d-dijabete wara pankreatite akuta huma kontradittorji. Xi rapporti juru li l-omejostasi tal-glukożju hija rrestawrata kompletament, u skont oħrajn, id-diżordnijiet tiegħu jippersistu f'parti sinifikanti tal-pazjenti. Studju riċenti wera wkoll li pazjenti b'ipergliċemja temporanja f'mard akut huma f'riskju akbar li jiżviluppaw id-dijabete. Barra minn hekk, il-probabbiltà ta 'prediabetes u dijabete wara episodju ta' pankreatite akuta għadha mhix ċara, kif ukoll l-etjoloġija u s-severità tal-pankreatite akuta. Madwar kwart tal-każijiet ta 'pankreatite akuta timxi' l quddiem u twassal għal mard kroniku.

Il-pankreatite kronika hija proċess infjammatorju u hija kkaratterizzata minn leżjoni progressiva u riversibbli primarjament ta 'l-eżokrina u, fi stadju aktar tard, tal-parenchyma endokrinali tal-frixa, segwita mill-bdil tagħha bit-tessut fibruż. L-inċidenza annwali ta 'kronika tvarja minn 5 sa 12/100000 persuna bi pankreatite, u l-prevalenza tagħha hija ta' madwar 50/100000 persuna. L-involviment ta 'tessut tal-frixa endokrinali jseħħ fi stadju tard tal-marda. Skond il-linji gwida kliniċi għad-dijanjosi u t-trattament tal-pankreatite kronika ta 'l-Assoċjazzjoni Gastroenteroloġika Russa fl-2013, sinjali ta' insuffiċjenza tal-frixa endokrinali u endokrinali jidhru fit-tielet stadju ta 'pankreatite kronika, u d-dijabete mellitus tiżviluppa fl-istadju IV, ikkaratterizzat minn atrofija tal-frixa.

Il-pazjenti ġeneralment jiżviluppaw sintomi assoċjati ma 'ipergliċemija, iżda għandhom riskju żdied b'mod ċar li jiżviluppaw ipogliċemija u instabilità glikemika. L-ipogliċemija assoċjata ma 'mediċini ta' l-insulina jew sulfonylurea hija aktar komuni u għandha tendenza li tkun aktar severa u ddum aktar. L-ipogliċemija hija r-riżultat ta 'ksur tal-kontregolamentazzjoni u restawr tal-glukosju minħabba sekrezzjoni insuffiċjenti ta' glukagon, reazzjoni ta 'katekolamina mdgħajfa u attivazzjoni sussegwenti indebolita tal-produzzjoni tal-glukożju mill-fwied. Mill-perspettiva terapewtika, jista 'jkun meħtieġ li l-livelli tal-glukosju fil-plażma jinżammu ftit iktar mill-firxa normali sabiex jiġu evitati reazzjonijiet ipogliċemiċi frekwenti u titjieb il-kwalità tal-ħajja.

Dijanjosi mhux korretta tad-dijabete mellitus minħabba pankreatite akuta jew kronika twassal għal trattament mediku inadegwat ta ’dawn il-pazjenti, flimkien ma’ kundizzjonijiet konkomitanti (diġestiva, assorbiment, eċċ.) Li jaffettwaw l-istatus nutrittiv tal-pazjent. Barra minn hekk, l-użu aktar komuni ta 'resezzjoni tal-frixa u s-sopravivenza itwal ta' pazjenti b'fibrożi ċistika, u, l-aktar importanti, it-tixrid dejjem jiżdied ta 'pankreatite kronika, jissuġġerixxi li d-dijabete mellitus minħabba pankreatite akuta jew kronika teħtieġ aktar attenzjoni minn dijabetoloġi u gastroenterologi.

1. Poġġi d-dijabete pankreatogenika f'diversi klassifikazzjonijiet tad-dijabete

Skond ir-rekwiżiti għall-formulazzjoni tad-dijanjosi ta 'dijabete mellitus fil-5 edizzjoni tal-algoritmi ta' kura medika speċjalizzata għal pazjenti b'dijabete mellitus, id-dijanjosi ta 'dan id-dijabete għandha tinstema bħal "Dijabete mellitus minħabba (indika r-raġuni)".

Skond il-klassifikazzjoni ta 'l-Assoċjazzjoni Amerikana tad-Dijabete, id-dijabete pankreatogenika hija dijabete tat-tip 3 (T3cDM). Fir-rakkomandazzjonijiet għad-dijabete, prediabetes u mard kardjovaskulari EASD / ESC, id-dijabete pancreatogenic hija kklassifikata bħala "Tipi speċifiċi oħra ta 'dijabete: dijabete sekondarja wara numru ta' mard (pankreatite, trawma jew kirurġija tal-frixa)"

Klassifikazzjoni tal-kawżi tad-dijabete mellitus sekondarja għal mard tal-frixa eżokrin (T3cDM, American Diabetic Association, 2013)
1. Pankreatite
2. Korriment / riżerva tal-frixa
3. Neoplażja
4. Fibrożi ċistika
5. Hemokromatożi
6. Pankreatopatija ta 'Fibrocalcule
7. Oħrajn.

2. Patoġenesi ta 'dijabete mellitus minħabba pankreatite akuta jew kronika

Għad m'hemm l-ebda idea ċara tal-mekkaniżmi patoġenetiċi ta 'disfunzjoni ormonika tal-frixa fil-pankreatite akuta, ma hemm l-ebda algoritmu komuni għall-korrezzjoni tiegħu. Ir-rabtiet anatomiċi u funzjonali mill-qrib bejn il-funzjonijiet exo- u endokrinali tal-frixa jwasslu għal influwenza reċiproka fil-mard ta 'dan l-organu.

Ħsara lill-frixa għall-iżvilupp tad-dijabete għandha tkun estensiva, bl-eċċezzjoni tal-kanċer, li minbarra t-tnaqqis tal-massa taċ-ċelloli beta, għandhom mekkaniżmi patoloġiċi oħra. L-esperjenza bl-użu ta 'riżerva tal-frixa totali turi li għall-bidu tad-dijabete, aktar minn 80-90% tat-tessut tal-frixa għandhom jitneħħew. Biex tikkawża metaboliżmu indebolit tal-glukosju, resezzjoni parzjali tal-frixa fil-bnedmin għandha tkun aktar minn 50% fil-volum, filwaqt li r-riserva totali tal-frixa tikkawża inevitabbilment id-dijabete. Fil-persuni b'saħħithom, emipancreatektomija hija akkumpanjata minn tolleranza tal-glukos indebolita f'25% tal-każijiet, u, bħala regola, mhux iktar minn 20-25% tal-frixa residwa hija meħtieġa biex tiżgura omejostasi glukożja normali.

Fl-1896, Chiari ppropona d-diġestjoni awtomatika tal-frixa bħala riżultat ta 'l-attivazzjoni prematura ta' enzimi tal-frixa bħala mekkaniżmu fil-pankreatite akuta. Aktar tard deher ċar li mill-inqas nofs iċ-ċelloli tal-acinar jistgħu jiġu mħassra irrispettivament mill-attivazzjoni tat-trypsinogen. Sa issa, il-patoġenesi eżatta tal-pankreatite akuta ma ġietx studjata għal kollox, għalkemm hija ċar ħafna dipendenti u / jew medjata minn rispons infjammatorju sistemiku. Reazzjoni sistematika infjammatorja li twassal għal nekrożi istantanja tal-frixa u falliment multiplu ta 'organi b'mortalità ta' 7-15% tista 'tiġi osservata f'20% tal-pazjenti. Ir-rispons infjammatorju sistemiku jinżamm u jiġi kkontrollat ​​bl-attivazzjoni tal-kaskata infjammatorja medjata minn ċitokini, immunokiti u s-sistema tal-komplement. Fl-istess ħin, reazzjoni anti-infjammatorja hija attivata, medjata minn ċitokini anti-infjammatorji u inibituri ta 'ċitokini. Din ir-reazzjoni anti-infjammatorja tista 'tinibixxi r-rispons immunitarju, li jpoġġi lill-ospitanti f'riskju ta' infezzjonijiet sistemiċi. Interessanti, iċ-ċelloli beta tal-frixa jesprimu dawn is-sensuri tal-ħsara interna, li huma wkoll involuti fil-patoġenesi tad-dijabete tat-tip 2.

Ipergliċemija fi pankreatite akuta hija dovuta għal indeboliment tas-sekrezzjoni ta 'l-insulina, tnaqqis fl-użu periferali tal-glukosju u żieda fil-produzzjoni ta' ormoni kontra-ormonali. Ipergliċemja severa hija assoċjata ma 'pankreatite iktar severa u hija fattur pronostiku mhux favorevoli. Ipergliċemja temporanja u glukożurja jseħħu f'madwar 50% tal-pazjenti bi pankreatite akuta. Il-grad ta 'tolleranza tal-glukos indebolita huwa indikatur tas-severità tal-pankreatite. L-alkoħol jikkawża iktar ħsara fil-frixa u l-alkoħol pankreatite huwa iktar ikkumplikat mit-tolleranza tal-glukosju indebolita. L-ipergliċemija li takkumpanja attakk ta 'pankreatite hija r-riżultat ta' ħsara fil-frixa u stat ta 'stress konkomitanti. Kemm is-severità u t-tul ta 'mard metaboliku fil-karboidrati huma relatati mal-grad ta' ħsara fit-tessut tal-frixa. Studju tal-istadju bikri ta 'pankreatite akuta sperrotali fil-firien (5 sigħat mill-bidu tal-marda) wera edema, emorraġija, nekrożi tax-xaħam, qerda acinar u infiltrazzjoni tal-lewkoċiti fil-parti eżokrina tal-frixa, filwaqt li l-gżejjer endokrinali żammew struttura normali, u ċ-ċelloli b fihom ammont suffiċjenti ta' insuffiċjenza . Madankollu, il-kapaċità li tnixxi l-insulina b'reazzjoni għall-istimulazzjoni tal-glukożju kienet indebolita b'mod ċar (P> 0.05). L-arkitettura tal-gżejjer tal-frixa baqgħet intatta bi bidliet infjammatorji ċari fir-reġjuni eżokrini ġirien. It-trasportatur speċifiku tal-glukosju taċ-ċellula tal-islet (GLUT 2) fl-esperiment kellu konċentrazzjoni baxxa, għalhekk, sekrezzjoni ta 'l-insulina indebolita fil-pankreatite akuta tista' tkun assoċjata ma 'diffikultà fit-trasport tal-glukożju fiċ-ċelloli b.

F'pazjenti bi pankreatite akuta, il-livelli ta 'l-insulina fil-plażma huma aktar baxxi milli f'individwi b'saħħithom. It-tnixxija ta 'l-insulina b'reazzjoni għal glukożju jew glukagon hija mdgħajfa, waqt li l-infużjonijiet ta' alanine jwasslu għal żieda normali fil-livelli ta 'l-insulina fil-plażma. Bi tnaqqis fl-intensità tal-proċess akut, il-produzzjoni normali ta 'l-insulina għandha tendenza li terġa' tiġi stabbilita. Il-konċentrazzjoni tal-glukagon fil-plażma tiżdied, u normalment tibqa 'għolja għal ta' l-anqas ġimgħa. Il-kombinazzjoni ta 'iperglukagonemija u ipoksinsulemija hija biżżejjed biex tispjega l-iżvilupp ta' ketoacidosis u l-okkorrenza rari ta 'koma dijabetika.

Minbarra żieda fil-livelli ta 'glukosju fil-plażma, f'minoranza ta' pazjenti b'pankreatite akuta u nuqqas ta 'storja ta' iperlipidemija, il-konċentrazzjoni ta 'lipidi fis-serum tista' tiżdied. Trigliċeridi fis-serum> 1000-2000 mg / dl f'pazjenti b'iperlipidemija tat-tip I, IV jew V (klassifikazzjoni Fredrickson) huma fattur ta 'riskju għal pankreatite akuta. Il-konċentrazzjonijiet tal-plażma ta 'aċidi grassi ħielsa jiżdiedu wara pankreatite akuta, bħala riżultat ta' sekrezzjoni ta 'l-insulina indebolita u żieda konkomitanti fis-sekrezzjoni ta' glukonagon u kortisol. Minkejja l-fatt li bidliet fl-ambjent ormonali fil-pankreatite akuta jistgħu jikkontribwixxu għall-iżvilupp ta 'ketoacidosis, dan huwa avveniment rari, minħabba l-preservazzjoni tas-sekrezzjoni residwa ta' insulina endoġenea, biżżejjed biex tinibixxi l-lipolisi u l-kenoġenesi, u minħabba sekrezzjoni insuffiċjenti ta 'glukonagon.

Is-sekwenza eżatta ta 'avvenimenti li jwasslu għal pankreatite kronika ma ġietx determinata għal kollox. Studji sperimentali wrew li stimuli ta 'ħsara jikkawżaw tifqigħa ta' speċi reattivi ta 'ossiġenu, rilaxx ta' ċitokini u tnaqqis sussegwenti ta 'anti-ossidanti, li twassal għal pankreatostasi, i.e. il-prevenzjoni ta 'exocytosis apical minn ċelluli tal-akinar tal-frixa. Dawn iċ-ċelloli jinfdu malajr enzimi sintetizzati ġodda fil-vini limfatiċi u tad-demm, u jikkawżaw reazzjoni infjammatorja. Riċentement ġie rrappurtat li cyclooxygenase 2, ir-regolatur dominanti tal-produzzjoni ta 'prostaglandin, għandu rwol importanti fil-patoġenesi ta' ħsara lill-partijiet eżokrinali u endokrinali fil-pankreatite kronika.

L-gżejjer ta 'Langerhans, fil-fatt, huma ppriservati tajjeb, meta mqabbla mal-grad tal-qerda taċ-ċelloli tal-acinar. Kultant il-frixa tista 'tieħu natura adenomatous minħabba t-telf komplet ta' tessut eżokrin flimkien mal-preservazzjoni tal-komponent endokrinali tiegħu.Fl-gżejjer li fadal, rranġament mill-ġdid tal-parti endokrinali tal-popolazzjoni taċ-ċelluli sseħħ b'telf proporzjonalment akbar ta 'ċelloli beta minn ċelloli alfa, li jwassal għal bidla fil-proporzjon normali ta' 2: 1. In-numru ta 'ċelloli delta, bħala regola, jibqa' normali, u hemm żieda żgħira fl-għadd ta 'ċelloli PP. Il-gżejjer mdawra minn tessut akinuż normali, bħala regola ġenerali, għandhom kompożizzjoni ċitoloġika normali, li tindika l-effett trofiku tal-frixa eżokrina. Il-ħażin assorbiment li jseħħ fil-pankreatite kronika jista 'jwassal ukoll għal indeboliment tat-tnixxija ta' l-incretins, li, min-naħa tiegħu, tista 'tikkontribwixxi għal disfunzjoni taċ-ċelloli ta' l-islet u indebolita tolleranza tal-glukosju.

Livell għoli ħafna ta 'dijabete huwa osservat bi pankreatite fibrokalkuża fit-tropiċi, bi stampa klinika magħrufa sew. Din il-forma ta 'pankreatite kronika li tikkalċifika hija osservata prinċipalment fi tfal rurali u adulti żgħażagħ f'żoni rurali f'pajjiżi li qed jiżviluppaw tropikali. Ġie ddikjarat li 60-70% tal-każijiet kollha ta 'pankreatite kronika fl-Indja u ċ-Ċina x'aktarx ikunu relatati ma' pankreatite tropikali. Il-prevalenza tagħha f'pazjenti bid-dijabete hija varjabbli ħafna, minn 0.5 sa 16% fl-Indja u tilħaq 80% fost pazjenti żgħażagħ li qed jieħdu l-insulina fin-Niġerja.

Id-dijabete hija kumplikazzjoni tard universali kważi tal-pankreatite kronika li tikkalċina u ġeneralment tiżviluppa fi żmien għaxar snin wara l-bidu tal-pankreatite, iżda hija korrelata b'mod aktar ċar mal-età tal-pazjent. Ħafna pazjenti għandhom ġebel intraduttali kbar waqt l-eżami, li l-etjoloġija tagħha tinkludi defiċjenza ta 'proteina-kaloriji, l-użu ta' diversi tossini eżoġeni, anormalitajiet duttali tal-frixa u, possibbilment, predispożizzjoni ġenetika. Id-dijabete f'dan il-każ, bħala regola, hija severa u hija meħtieġa terapija bl-insulina, għalkemm studji patojoloġiċi u immunohistokimiċi jindikaw il-preservazzjoni parzjali ta 'ċelloli ta' l-insulina-pożittivi fil-frixa ta 'pazjenti b'pankreatite fibrocalcule. It-tnixxija residwa ta 'l-insulina aktarx tispjega l-iżvilupp rari ta' ketoacidosis f'pazjenti bi pankreatite fibrokalcule.

Attivaturi etioloġiċi speċifiċi speċifiċi għall-mard tal-frixa jistgħu jikkontribwixxu għall-intolleranza għall-karboidrati. Ipertrigliċeridemija, pereżempju, hija assoċjata mar-reżistenza għall-insulina u ġeneralment twassal għal dijabete mellitus klinikament severa. L-alkoħol idgħajjef l-effetti ta 'l-insulina u jwassal għal indeboliment tat-tolleranza tal-glukosju permezz ta' espożizzjoni diretta għall-fwied. Bil-pankreatite ereditarja, marda dominanti awtosomali rari, id-dijabete tista 'tiżviluppa fi stadju tard, u jista' jkun hemm kumplikazzjonijiet dijabetiċi fit-tul.

Storja pożittiva tal-familja ta 'dijabete mellitus tista' tippredisponi pazjenti b'pankreatite kronika għall-iżvilupp tad-dijabete f'età żgħira. Il-prevalenza tad-dijabete mingħajr konnessjoni ma 'pankreatite hija tabilħaqq ogħla fil-familji ta' dawk il-pazjenti li żviluppaw id-dijabete. Madankollu, żieda kbira fl-inċidenza tat-tipi H8 B8, DR3, DR4, u DR3 / DR4 ġiet murija f'pazjenti b'dijabete mellitus wara pankreatite kronika. Ġie ssuġġerit li l-awtoimmunità tista 'tikkontribwixxi għall-iżvilupp tad-dijabete sekondarja għal pankreatite kronika, peress li xi antikorpi għal ċelloli tal-islet instabu f'xi pazjenti qabel ma bdiet id-dijabete. Madankollu, dan għadu punt moot. Pankreatite kronika awtoimmuni hija kkaratterizzata minn nefħa mxerrda u għandha grad sever ta 'fibrożi assoċjata ma' infiltrazzjoni tal-frixa exocrine tal-frixa minn ċelloli mononukleari. Id-diżordni tista 'tikkawża edema tal-frixa severa jew il-formazzjoni ta' tumur, b'assorbiment ħażin u kolestasi, u xi kultant kanċer jew linfoma tal-frixa huwa ddijanjostikat bi żball.

Mutazzjonijiet ġenetiċi jistgħu jikkawżaw insuffiċjenza tal-frixa endokrinali u exokrinali; ir-riġenerazzjoni taċ-ċelluli beta pankreatiċi hija mdgħajfa, li tiddetermina tnaqqis fil-massa taċ-ċellula beta, kif huwa osservat fil-pankreatite kronika.

Il-proċess fibruż fil-pankreatite kronika jwassal għal tnaqqis fil-massa taċ-ċelloli beta u jista 'jbiddel iċ-ċirkolazzjoni kapillari tal-frixa, u dan iwassal għal tnaqqis fil-perfużjoni tal-gżejriet, twassil imnaqqas ta' sigrieti maċ-ċelloli beta, kif ukoll tnaqqis fil-ħruġ ta 'ormoni tal-frixa. It-telf ta 'ċelloli beta li jiffunzjonaw jispjega t-tnaqqis fit-tnixxija ta' l-insulina: iktar ma tkun it-telf tat-tessut endokrinali tal-frixa, iktar tkun id-deterjorazzjoni tas-sekrezzjoni ta 'l-insulina u l-grad ta' tolleranza tal-glukosju. F'pazjenti b'dijabete mellitus sekondarja għal pankreatite kronika b'ipergliċemija waqt is-sawm ħafifa għal moderata, il-konċentrazzjoni bażali fil-plażma ta 'l-insulina tista' tkun normali jew moderatament elevata. Madankollu, it-tnixxija ta 'l-insulina indebolita hija kważi dejjem preżenti. Tnaqqis fil-potenzjal massimu għas-sekrezzjoni ta 'l-insulina f'dawn il-pazjenti huwa ovvju u jindika tnaqqis fil-provvista ta' l-insulina. Meta l-livelli tal-glukosju fil-plażma jaqbżu l-10 mmol / L (180 mg / dl), l-insulina fil-plażma u l-konċentrazzjonijiet tal-peptide C ħafna drabi ma jinstabux.

Ir-rispons taċ-ċelloli beta għall-aċidi amminiċi jonqos ukoll skont il-grad tal-mewt taċ-ċelloli beta u s-severità tat-tolleranza tal-glukos indebolita.

It-tnixxija stimulata mill-arginine ta 'C-peptide tista' tkun normali f'pazjenti bi pankreatite kronika u tolleranza tal-glukos indebolita, imma dejjem imnaqqsa f'pazjenti b'ipergliċemija waqt is-sawm.

Il-funzjonijiet eżokrinali u endokrinali jikkorrelataw ma 'xulxin, li jindika relazzjoni kawżali diretta bejn il-proċess infjammatorju fit-tessut tal-frixa exokrin u l-iżvilupp tad-dijabete. Instabet korrispondenza eżatta bejn ir-rispons ta 'l-insulina għall-konsum orali tal-glukosju u l-konċentrazzjoni ta' enzimi pankreatiċi fil-meraq duwodenali wara l-għoti ġol-vini ta 'cholecystokinin-pancreosimine (CCK-PZ). Pazjenti li jkollhom steatorrhea għandhom sekrezzjoni aktar baxxa ta 'C-peptide milli f'pazjenti b'indeboliment inqas gravi tal-funzjoni exocrine.

Fi individwi b'saħħithom, l-inġestjoni ta 'glukożju tikkawża sekrezzjoni aktar intensa ta' l-insulina minn infużjoni ġol-vini ta 'ammont ekwivalenti ta' glukożju, bħala riżultat ta 'l-attivazzjoni tas-sistema ta' l-incretin. Fil-pankreatite kronika, it-tnixxija ta 'fatturi ta' l-incretin: kolekistokinina, gastrina, enteroglukagon, peptide insulinotropiku dipendenti fuq il-glukosju (GIP) u polipeptide intestinali vasoattivi jmorru għall-agħar. Min-naħa l-oħra, studji riċenti rrappurtaw rilaxx akbar ta 'peptide-1 simili għal glucagon (GLP-1), b'reazzjoni għall-għoti ta' glukosju mill-ħalq f'pazjenti b'dijabete sekondarja għal pankreatite meta mqabbla ma 'pazjenti b'tolleranza normali jew indebolita għal glukosju. F'pazjenti b'dijabete mellitus sekondarja għal pankreatite kronika, ir-rispons ta 'l-insulina għal cholecystokinin huwa proporzjonali għall-grad ta' ipergliċemija. B'kuntrast, it-tnixxija ta 'l-insulina bi tweġiba għall-GIP hija mnaqqsa. Madankollu, infużjoni ta 'GLP-1 f'pazjenti b'dijabete mellitus sekondarja għal pankreatite kronika hija akkumpanjata minn tnaqqis fil-glukosju fid-demm u żieda fil-konċentrazzjoni fil-plażma ta' C-peptide, din ir-reazzjoni ma tvarjax minn dik osservata f'nies b'saħħithom. Fid-dijabete mellitus, sekondarja għal pankreatite kronika, għadu mhux ċar jekk hemmx assi żbilanċjat tal-incretin jew jekk is-sekrezzjoni tal-ormoni intestinali u tal-frixa tinbidel fl-istess ħin. Il-konċentrazzjonijiet tal-GIP fil-plażma jiżdiedu f'pazjenti b'dijabete mellitus bi pankreatite kronika, speċjalment wara l-irtirar tal-insulina. Min-naħa l-oħra, il-grad ta 'żieda fil-kolekistokinina relatata mal-plażma hija mnaqqsa meta mqabbla ma' suġġetti mingħajr dijabete jew pazjenti mhux dijabetiċi bi pankreatite kronika.

F'pazjenti b'pankreatite kronika, konċentrazzjoni ta 'glukosju waqt is-sawm normalment tinżamm sakemm tintilef 20-40% tal-massa taċ-ċelluli beta. Madankollu, dan il-grad ta 'telf ta' massa taċ-ċellula beta huwa akkumpanjat minn indeboliment notevoli ta 'rilaxx ta' l-insulina medjat mill-glukożju, anki jekk ir-rispons għal cholecystokinin u arginine għadu normali. Bidla fir-rispons għall-fatturi ta 'l-incretin u l-aċidi amminiċi ssir apparenti meta l-massa taċ-ċellula beta tonqos b'40-60%. Fl-aħħarnett, meta l-massa taċ-ċelluli beta tonqos b'aktar minn 80-90%, l-ipergliċemija waqt is-sawm u s-sekrezzjoni ta 'l-insulina indebolita jiżviluppaw bħala rispons għas-sigrieti kollha. Is-sekrezzjoni tal-glucagon f'dawn il-pazjenti hija eteroġenja, u huma rikonoxxuti żewġ kundizzjonijiet ewlenin. Filwaqt li xi pazjenti għandhom difett fil-kombinazzjoni fis-sekrezzjoni ta 'l-insulina u l-glukonagon, oħrajn jistgħu juru ipoinsulinemja severa u konċentrazzjonijiet għolja fil-plażma ta' glucagon. Barra minn hekk, ir-rispons ta 'glucagon għall-istimulazzjoni b'arginine jew alanine huwa mrażżan biss f'50% tal-pazjenti bi tolleranza tal-glukos indebolita. Bil-progressjoni tal-marda tal-frixa, il-kapaċità taċ-ċelloli alfa li jirreaġixxu għall-ipogliċemja indotta mill-insulina tiddgħajjef. Madankollu, it-tagħbija orali tal-glukosju tista ’tkun akkumpanjata minn żieda paradossali fil-livelli ta’ glukonagon fil-plażma, filwaqt li r-rispons tal-glukagon għal secretin u cholecystokinin jew huwa normali jew jiżdied.

Hemm kontroversja dwar in-natura molekulari u s-sors ta 'glucagon li jiċċirkola f'pazjenti bid-dijabete b'riżultat ta' pankreatite kronika. Mill-inqas erba 'varjetajiet ta' glukagon immunoreattiv (piżijiet molekulari ta 'aktar minn 50,000, 9,000, 3,500 u 2,000) ġew determinati fil-plażma ta' individwi b'saħħithom. Glucagon b'piż molekulari ta '3500 huwa ta' oriġini frixa u għandu attività bijoloġika kompleta. Din hija l-unika forma li tirrispondi għall-istimulazzjoni bl-arginine u t-trażżin ta 'somatostatin. Studji funzjonali u analiżi kromatografika jappoġġjaw l-ipoteżi tal-oriġini frixa taċ-ċirkulazzjoni tal-glukonagon fil-pankreatite kronika, iżda kontribuzzjoni sinifikanti ta 'glukonagon enteropancreatiku għall-konċentrazzjoni fil-plażma tagħha mkejla bir-radjuimmunoanaliżi. Għaldaqstant, il-konċentrazzjoni bażali ta 'glukonagon gastro-intestinali tiżdied f'pazjenti b'dijabete mellitus.

3. Il-prevalenza tad-dijabete minħabba pankreatite akuta jew kronika

Id-dejta dwar il-prevalenza tad-dijabete sekondarja b'rabta mal-mard tal-frixa tibqa 'skarsa, iżda l-inċidenza ta' din il-marda hija probabbilment ogħla milli huwa maħsub komunement. Skond studji qodma, id-dijabete pankreatogenika tammonta għal 0.5-1.7% tal-każijiet kollha tad-dijabete. F’rapport aktar reċenti, il-prevalenza tad-dijabete sekondarja kienet stmata f’9.2% tal-każijiet f’koorti ta ’1868 pazjent Ġermaniż bid-dijabete li għalihom ġiet insuffiċita dokumentazzjoni insuffiċjenza tal-frixa u immaġni anormali tal-frixa. F’koorti oħra ta ’1922 f’pazjenti negattivi autoantikorpi b’insuffiċjenza pankreatika exokrina u endokrinali u bidliet morfoloġiċi tipiċi tal-frixa, 8% biss tal-każijiet ġew iddijanjostikati bid-dijabete mellitus, filwaqt li fi 80% tal-każijiet id-dijabete tat-tip 2 ġiet innutata u fi 12% tal-pazjenti - dijabete tat-tip 1. Fil-fatt, f'dan il-grupp ta 'popolazzjoni, 76% tal-pazjenti kellhom pankreatite kronika, 8% kellhom emokromatożi, 9% kellhom kanċer tal-frixa, 4% kellhom fibrożi ċistika, u r-riserva tal-frixa saret fi 3% tal-każijiet.

L-inċidenza ta 'pankreatite kronika hija ogħla f'popolazzjonijiet b'konsum eċċessiv ta' alkoħol u f'pajjiżi tropikali fejn il-prevalenza ta 'dijabete sekondarja għal pankreatite fibrocalcule tista' tilħaq 90%, li huwa sa 15-20% tal-pazjenti kollha bid-dijabete. Għalhekk, il-prevalenza tad-dijabete kkawżata mill-pankreatite hija probabbilment sottovalutata, id-dijanjosi ta 'dijabete pankreatogenika ħafna drabi tiġi injorata, u l-pazjenti ġeneralment mhumiex klassifikati ħażin.

F'24 prova klinika prospettiva li kienet tinvolvi 1102 pazjent b'pankreatite akuta, prediabetes u / jew dijabete ġew osservati f'37% tal-każijiet. Il-prevalenza ġenerali ta 'prediabetes, dijabete mellitus, u trattament ta' l-insulina wara pankreatite akuta kienet ta '16%, 23% u 15%, rispettivament. Għadha kemm hi ddijanjostikata d-dijabete mellita żviluppata fi 15% tan-nies fi żmien 12-il xahar wara l-ewwel episodju ta 'pankreatite akuta.

u r-riskju żdied b'mod sinifikanti b'5 snin (riskju relattiv 2.7). Tendenza simili ġiet osservata fir-rigward tat-trattament bl-insulina.

Pazjenti li jkollhom pankreatite akuta spiss jiżviluppaw prediabetes u / jew dijabete wara li jkunu ġew skarigati mill-isptar, u r-riskju tagħhom li jiżviluppaw id-dijabete jirdoppja matul il-5 snin li ġejjin.

Il-prediabetes u / jew id-dijabete ġew osservati fi kważi 40% tal-pazjenti wara pankreatite akuta, u d-dijabete ġiet żviluppata fi kważi 25% tal-pazjenti wara pankreatite akuta, 70% minnhom jeħtieġu terapija kostanti bl-insulina. Barra minn hekk, is-severità tal-pankreatite akuta tidher li għandha ftit effett fuq l-iżvilupp ta 'prediabetes jew dijabete wara pankreatite akuta. Il-pazjenti li kellhom pankreatite akuta severa kellhom biss prevalenza kemmxejn ogħla kemm ta 'prediabetes (20%) kif ukoll ta' dijabete mellitus (30%). Analiżi ta 'meta-rigressjoni wriet ukoll li r-riskju li tiżviluppa prediabetes jew dijabete wara pankreatite akuta huwa indipendenti mill-etjoloġija, kif ukoll mill-età u s-sess. L-iżvilupp kemm ta 'prediabetes kif ukoll ta' dijabete huwa aktar komuni fil-perjodu bikri wara pankreatite akuta. Il-prevalenza ta 'prediabetes u dijabete fi żmien 12-il xahar wara l-ewwel episodju ta' pankreatite akuta kienet ta '19% u 15%, rispettivament. Sfortunatament, hemm studju wieħed biss li eżamina pazjenti bi prediabetes li kellhom pankreatite akuta biex jiddeterminaw jekk żviluppaw id-dijabete, iżda, skont il-letteratura dwar id-dijabete, pazjenti bi prediabetes huma aktar probabbli li jiżviluppaw dijabete.

Il-pankreatite akuta hija kawża magħrufa tad-dijabete. Filwaqt li t-telf fiċ-ċelloli tal-frixa minħabba nekrożi (bi jew mingħajr kirurġija) huwa meqjus bħala l-kawża ewlenija tad-dijabete wara pankreatite akuta, f'aktar minn 70% tal-pazjenti, l-iskala tan-nekrożi ma qabżitx it-30%, u 78% tal-pazjenti kienu konservattivament. Barra minn hekk, apparentement ma kien hemm l-ebda effett tas-severità tal-marda fuq ir-riskju li tiżviluppa d-dijabete. Dan jissuġġerixxi li d-dijabete wara pankreatite akuta tista 'tiżviluppa minħabba mekkaniżmi differenti minn nekrożi.

L-antikorpi kontra l-aċidu glutamiku decarboxylase (IA2) instabu f'pazjenti b'dijabete mellitus moħbija awtoimmuni u dijabete mellitus tip 1. Huwa possibbli li pankreatite akuta tikkawża reazzjoni f'individwi ġenetikament predisposti diġà f'riskju li tiżviluppa dijabete mellitus. Barra minn hekk, dan l-aħħar ġie ssuġġerit li ċerti fatturi metaboliċi, bħall-obeżità u l-ipertrigliċeridemija, ipoġġu lill-pazjenti f'riskju ogħla li jiżviluppaw pankreatite akuta msejħa pankreatite metabolika akuta, u dawn il-fatturi jistgħu wkoll iżidu r-riskju li jiżviluppaw id-dijabete wara pankreatite akuta.Peress li ma kien hemm l-ebda dejta disponibbli dwar indikaturi metaboliċi qabel l-ewwel attakk ta 'pankreatite akuta, studji futuri ser ikollhom iwieġbu mistoqsijiet dwar il-preżenza ta' awtantikorpi preeżistenti, bidliet strutturali jew funzjonali li jiddependu għall-iżvilupp ta 'ipergliċemija u dijabete mellitus wara pankreatite akuta.

Ta 'min jinnota wkoll li l-preżenza ta' dijabete mellitus pre-eżistenti hija nnifisha meqjusa bħala fattur ta 'riskju għall-pankreatite akuta, li tenfasizza l-bażi kumplessa għal bidliet metaboliċi assoċjati ma' pankreatite akuta.

Meta tanalizza x-xejra tal-marda maż-żmien, jirriżulta li l-prevalenza ta 'prediabetes u tad-dijabete b'mod ġenerali u tad-dijabete mellitus b'mod partikolari żdiedu sew maż-żmien. Għandu jkun rikonoxxut li l-prevalenza tad-dijabete mellitus tiżdied b'mod esponenzjali wara 45 sena, u l-effett tat-tixjiħ fuq il-funzjoni taċ-ċellula u ż-żieda fir-reżistenza għall-insulina kkawżata mill-obeżità jistgħu parzjalment jispjegaw din ix-xejra, madankollu, analiżi ta 'metaregressjoni wriet li l-età mhix daqshekk importanti fost pazjenti wara pankreatite akuta. Mekkaniżmu ieħor possibbli huwa li xi nies setgħu sofrew attakki ripetuti ta 'pankreatite akuta qabel jiġu eżaminati wara 5 snin. Dan ġie rrappurtat f'xi studji, iżda dan ma tqisx fil-biċċa l-kbira tax-xogħlijiet inklużi. Dan ifisser li l-effett ta 'attakki ripetuti ta' pankreatite akuta fuq ir-riskju ta 'prediabetes u dijabete jista' jżid il-prevalenza tagħhom mat-tul tas-segwitu. Għadu mhux magħruf jekk attakki ripetuti ta 'pankreatite akuta jistgħux jikkontribwixxu għat-telf ta' ċelluli tal-frixa, li jaġixxu bħala mekkaniżmu possibbli għall-iżvilupp ta 'dijabete mellitus u kundizzjonijiet relatati.

4. Manifestazzjonijiet kliniċi tad-dijabete minħabba pankreatite akuta jew kronika

Pazjenti b'forom sekondarji ta 'dijabete għandhom sintomi tipiċi assoċjati ma' ipergliċemija, iżda riskju ċar miżjud ta 'ipogliċemija. L-episodji ta 'ipogliċemija marbuta mat-terapija bl-insulina jew drogi tas-sulfonylurea huma iktar komuni u ġeneralment aktar severi u fit-tul, dan ħafna drabi jwassal għall-isptar u jesponi lill-pazjenti għal riskju akbar ta' mewt. L-ipogliċemija hija partikolarment komuni wara pankreatektomija, u tikkawża mewt f'20-50% tal-pazjenti. Stampa drammatika bħal din hija konsegwenza ta 'ksur tal-kontregolazzjoni u restawr tal-glukosju. L-inkapaċità tal-ġisem li jirreaġixxi malajr għal tnaqqis fil-konċentrazzjoni tal-glukosju fil-plażma huwa dovut għal sekrezzjoni insuffiċjenti ta 'glukagon, reazzjoni ta' katekolamina mnaqqsa u attivazzjoni sussegwenti indebolita tal-produzzjoni tal-glukosju fil-fwied. Żieda fl-inċidenza ta 'episodji ta' ipogliċemija hija assoċjata ma 'instabilità glikemika.

Abbuż kontinwu ta 'etanol wara trattament mediċinali jew kirurġiku ta' pankreatite jista 'jaffettwa l-bilanċ metaboliku ta' pazjenti bid-dijabete, billi l-alkoħol jinibixxi l-glukoneġenesi, jaffettwa s-sekrezzjoni ipotalamika-pitwitarja ta 'ormon adrenokortikotropiku u ormon tat-tkabbir, u tinduċi reżistenza għall-insulina. L-ipogliċemija tista 'tkun partikolarment perikoluża jekk il-konsum ta' nutrijenti jitnaqqas u l-imħażen tal-glukoġen jiġu mnaqqsa.

L-abbuż tal-alkoħol wara pankreatektomija huwa fattur importanti fl-iżvilupp ta 'l-ipogliċemija u l-mewt. F'dawn il-pazjenti, l-aderenza ħażina għall-għoti ta 'l-insulina spiss tikkontribwixxi għall-instabilità metabolika.

Min-naħa l-oħra, l-iżvilupp ta 'ketoacidosis u koma dijabetika fid-dijabete mellitus pankreatogenika hija rari anke f'pazjenti mingħajr sekrezzjoni residwa tal-peptide C. Meta jiġri dan, huma kważi dejjem assoċjati ma 'kundizzjonijiet stressanti bħal infezzjoni jew kirurġija. Fil-quċċata tas-sekrezzjoni residwa ta 'l-insulina, it-tnaqqis tar-riservi ta' xaħam u r-rata ta 'lipolisi konkomitanti baxxa jikkontribwixxu ftit għar-riskju ta' ketożi. Reżistenza simili għall-ketożi hija osservata fid-dijabete mellitus tropikali, fejn il-malnutrizzjoni u konsum baxx ħafna ta 'xaħmijiet mhux saturati jikkontribwixxu għal tnaqqis fis-sintesi tal-korpi ketoni. Ir-rwol tad-defiċjenza ta 'glukonagonu fil-ħarsien ta' pazjenti bid-dijabete tal-frixa minn ketoacidosis huwa kontroversjali. Madankollu, huwa possibbli li, minkejja l-fatt li glukagon jista 'jkun meħtieġ għall-iżvilupp ta' ketożi, in-nuqqas tiegħu jista 'jdewwem jew inaqqas il-progressjoni ta' ketoacidożi dijabetika.

Id-diffikultajiet biex jinżamm kontroll metaboliku sodisfaċenti stabbli f'pazjenti b'dijabete mellitus minħabba pankreatite akuta jew kronika kkawżaw l-inklużjoni ta 'dan il-grupp ta' mard fil-kategorija ta '"dijabete fraġli."

Insuffiċjenza eżatta tal-frixa b'assorbiment ħażin tista 'tikkontribwixxi għall-instabilità tal-kontroll tal-glukosju. Steatorrhea jista 'jikkawża assorbiment ħażin tal-glukosju, u b'hekk jikkontribwixxi għal reazzjonijiet ipogliċemiċi postprandjali, kif ukoll bidla fis-sekrezzjoni ta' l-insulina. L-iżvilupp tad-dijabete f'pazjenti b'mard tal-frixa jista 'jkun assoċjat ma' telf ta 'piż sinifikanti, li huwa diffiċli biex jitranġa anke ma' terapija ta 'l-insulina xierqa. Barra minn hekk, telf fil-piż waħdu jista 'jbiddel sew is-sensittività għall-insulina.

4.1 Kumplikazzjonijiet kroniċi ta 'dijabete mellitus pankreatogenika

Mill-aħħar tas-snin 1950, ġeneralment kien mifhum li d-dijabete wara pankreatite kronika mhix assoċjata ma 'kumplikazzjonijiet vaskulari. Biex tispjega dan it-twemmin, ġew iddikjarati għadd ta 'fatturi, fosthom predispożizzjoni ġenetika assenti jew imnaqqsa, insuffiċjenza eżokrina tal-frixa, kolesterol fis-serum baxx, konsum baxx ta' kaloriji, eċċ. Madankollu, minħabba l-istennija ta 'ħajja fit-tul tal-pazjenti, inġabru aktar każijiet ta' anġjopatija dijabetika.

Il-prevalenza ta 'retinopatija dijabetika f'pazjenti b'dijabete mellitus wara pankreatite kronika jew pankreatektomja tvarja b'mod sinifikanti minn dak irrappurtat inizjalment. Aktar reċentement, stima aktar preċiża tar-retinopatija dijabetika wriet inċidenza ta '30-40%, ċifra simili għal dik misjuba f'pazjenti b'dijabete tat-tip 1. L-inċidenza ta 'retinopatija tikkorrelata mat-tul ta' ipergliċemija. M'hemm l-ebda xejra ovvja bejn il-preżenza ta 'retinopatija u storja familjari pożittiva ta' dijabete, il-frekwenza ta 'skoperta ta' antiġeni HLA, il-preżenza ta 'antikorpi għal ċelloli tal-islet, jew il-livelli fil-plażma ta' C-peptide.

It-tilwim ikompli dwar l-inċidenza ta 'nefropatija dijabetika fid-dijabete sekondarja. Xi awturi rrappurtaw li "ma setgħux isibu lil xi ħadd li kien jaf b'każ ikkonfermat mill-awtopsja ta 'glomerulosclerosis intrakappillari magħquda ma' emokromatożi jew pankreatite. Madankollu, aktar u aktar każijiet ta 'glomerulosclerosis nodulari f'pazjenti b'dijabete minħabba Pankreatite akuta jew kronika. Xi każijiet ta 'glomerulopatija dijabetika ġew irrappurtati f'pazjenti bi pankreatektomija totali, iżda għandha tkun ikkunsidrata tul iqsar Dan jispjega għaliex jista 'jkun diffiċli li jiġu skoperti stadji tard ta' ħsara tal-kliewi dijabetika, filwaqt li bidliet funzjonali bikrija jistgħu jinstabu bosta snin qabel il-bidu ta 'l-albuminurja. F'serje ta' 86 pazjent bid-dijabete minħabba pankreatite akuta jew kronika, l-urina ta 'l-albumina aktar minn 40 mg / 24 siegħa ġiet iddeterminata fi 23% tal-pazjenti, u l-albuminurja kienet assoċjata mat-tul tad-dijabete u tal-pressjoni tad-demm, iżda mhux bi storja familjari ta 'dijabete, antiġeni HLA, jew livelli ta' peptide C fil-plażma. L-inċidenza ta 'retinopatija kienet kważi darbtejn ogħla f'pazjenti b'MAU, li tissuġġerixxi li l-assoċjazzjoni "oculorenali" deskritta f'pazjent b'dijabete tat-tip 2 isseħħ ukoll f'dijabete pankreatogenika. Iperfiltrazzjoni glomerulari, sinjal ieħor bikri ta 'disfunzjoni tal-kliewi, tista' tiġi skoperta b'dijabete pankreatogenika bħalma huwa mad-dijabete tat-tip 1. Minkejja ħsara fil-kliewi dijabetika, livelli ta ’eskrezzjoni ta’ albumina ikbar minn 0,5 g / jum jew insuffiċjenza renali żejda mhumiex atipiċi.

In-newropatija hija ilment komuni fid-dijabete tal-frixa. 10-20% tal-każijiet ta 'polineuropatija distali jew mononewropatija jiġu skoperti, u sinjali elettrofiżjoloġiċi ta' veloċità tal-konduzzjoni indebolita jinstabu f'aktar minn 80% tal-pazjenti b'dijabete mellitus sekondarja għal mard tal-frixa. Instab li s-sensittività għall-vibrazzjoni hija disturbata bl-istess mod bħal ma 'dijabete tat-tip 1.

B'differenza kemm retinopatija kif ukoll nefropatija, m'hemm l-ebda relazzjoni bejn in-newropatija u t-tul tad-dijabete. Dan jista 'jkun minħabba l-effett ta' fatturi konkomitanti għajr ipergliċemija (tipjip, alkoħol u assorbiment ħażin).

Hemm ukoll bidliet fis-sistema nervuża awtonomika. Disturbi ta 'riflessi kardjovaskulari nstabu fi 8% ta' pazjenti b'dijabete mellitus wara pankreatite kronika, filwaqt li ġie osservat difett fil-fruntiera fi 13% addizzjonali ta 'dawn il-pazjenti. Madankollu, għandha tiġi osservata ċerta prudenza fil-korrelazzjoni tal-ipergliċemija ma 'newropatija somatika u awtonomika dijabetika, minħabba li l-konsum tal-alkoħol huwa komuni f'dawn l-individwi. Għalhekk, il-vera mekkaniżmu patoġenetiku ta 'newropatija f'pazjenti b'dijabete mellitus b'mard tal-frixa, x'aktarx, jinkludi ħafna fatturi.

Makroangiopatiji, speċjalment infart mijokardijaku, huma rari fid-dijabete pankreatjoġenika. F’rapport wieħed, kumplikazzjonijiet vaskulari nstabu f’25% tal-pazjenti bid-dijabete mellitus wara pankreatite kronika, u xi wħud kellhom bżonn amputazzjonijiet jew bypass kirurġija vaskulari. It-tul ta 'żmien relattivament qasir tad-dijabete mellitus u l-marda tal-frixa sottostanti jagħmluha diffiċli li tiġi evalwata l-prevalenza ta' kumplikazzjonijiet makrovaskulari f'dawn il-pazjenti. Skont osservazzjoni disponibbli fit-tul, il-frekwenza tal-imwiet kardjovaskulari f'pazjenti b'pankreatite kronika hija 16%, li hija inqas minn dik bid-dijabete klassika.

5. Dijanjosi tad-dijabete bi pankreatite kronika

Mhux dejjem faċli li djanjostika u tikklassifika b’mod korrett pazjent bid-dijabete mellitus minħabba pankreatite akuta jew kronika. L-eżistenza fit-tul tat-tipi 1 u 2 tad-dijabete mellitus hija akkumpanjata minn insuffiċjenza tal-parti eżokrina tal-frixa, u pazjenti bid-dijabete għandhom riskju ogħla li jiżviluppaw pankreatite akuta u / jew kronika fi kwalunkwe każ.

Pazjenti bi storja ta 'pankreatite jistgħu jiżviluppaw dijabete tat-tip 1 jew tat-tip 2, irrispettivament mill-istat tal-funzjoni pankreatika eżokrina. Sabiex jiġu kklassifikati kif suppost pazjenti bid-dijabete minħabba pankreatite akuta jew kronika, għandhom jiġu stabbiliti kriterji dijanjostiċi ġeneralment aċċettati li attwalment mhumiex disponibbli. N. Ewald et al jissuġġerixxu li jintużaw il-kriterji li ġejjin:

Kriterji ewlenin (iridu jkunu preżenti):

- Insuffiċjenza eżokratika tal-frixa (test monoklonali ta 'l-elastase-1 ta' l-ippurgar jew testijiet funzjonali diretti)

- Patoloġija tal-frixa waqt l-immaġini (ultrasound endoscopic, MRI, CT)

- Nuqqas ta 'dijabete tat-tip 1 assoċjata ma' markaturi awtoimmuni

- M'hemm l-ebda sekrezzjoni tal-frixa tal-polypeptide

- Sekrezzjoni ta 'l-incretin indebolita (eż., GLP-1)

- L-ebda reżistenza għall-insulina (eż. Indiċi ta 'reżistenza għall-insulina HOMA-IR)

- Funzjoni indebolita taċ-ċellula beta (eż. HOMA-B, C-peptide / ratio tal-glukosju)

- Livelli baxxi ta 'vitamini li jinħallu fis-serum fis-serum (A, D, E u K)

Fi kwalunkwe każ, il-manifestazzjonijiet il-ġodda tad-dijabete għandhom verament jużaw il-kriterji definiti mill-Assoċjazzjoni Ewropea għall-Istudju tad-Dijabete (EASD) u l-Assoċjazzjoni Amerikana tad-Dijabete (ADA) u jivverifikaw għad-dijabete pankreatogenika. Mill-inqas, jekk il-pazjent juri stampa klinika atipika u jilmenta minn sintomi mill-passaġġ gastro-intestinali, it-tabib għandu jkun konxju tal-eżistenza ta 'dijabete pankreatogenika u jibda aktar dijanjosi.

Kull pazjent bi pankreatite kronika, ovvjament, għandu jiġi mmonitorjat għall-iżvilupp ta 'dijabete mellitus pankreatogenika. Stima inizjali ta 'pazjenti bi pankreatite kronika għandha tinkludi stima tal-gliċemija waqt is-sawm u l-HbA1c. Dawn l-istudji għandhom jiġu ripetuti mill-inqas kull sena. Sejbiet patoloġiċi b'wieħed minnhom jeħtieġ aktar dijanjosi. Jekk ir-riżultati tat-test jissuġġerixxu tolleranza tal-glukożju indebolita, huwa rrakkomandat test orali tat-tolleranza tal-glukosju. Analiżi konkomitanti ta 'livelli ta' insulina u / jew C-peptide tista 'tkun utli biex tiddistingwi bejn dijabete mellitus tat-tip 2 u dijabete mellitus minħabba pankreatite akuta jew kronika.

Il-valutazzjoni tar-rispons ta 'polypeptide frixa għal ipogliċemija indotta mill-insulina, infużjoni ta' sekrezzjoni jew taħlita ta 'nutrijenti tista' tkun ta 'interess dijanjostiku addizzjonali. In-nuqqas ta 'rispons tal-polipeptide tal-frixa tippermetti li wieħed jiddistingwi d-dijabete mellitri pankreatogenika minn tip 1, u jista' wkoll jiddistingwi d-dijabete minħabba pankreatite akuta jew kronika minn tip 2 b'livelli elevati ta 'polipeptide pankreatiku. Id-determinazzjoni regolari tas-sekrezzjoni ta 'l-incretin frixa u r-rispons ta' polypeptide frixa fil-prattika ta 'kuljum, madankollu, mhumiex possibbli.

6. Aspetti terapewtiċi ta 'dijabete mellitus pankreatogenika

L-għanijiet ewlenin tat-trattament tad-dijabete mellitus, irrispettivament mit-tip tagħha, jinkludu: l-eliminazzjoni tas-sintomi suġġettivi u oġġettivi tal-marda, il-prevenzjoni ta 'koma dijabetika, il-prevenzjoni u t-tnaqqis tal-progressjoni ta' kumplikazzjonijiet tardivi tad-dijabete mellitus (nefropatija dijabetika u retinopatija, eċċ.). Is-soluzzjoni tal-kompiti, skond l-ideat moderni, hija possibbli meta jinkiseb u jinżamm il-livell ta 'gliċemija l-iktar viċin possibbli għal nies b'saħħithom, billi jiġu eliminati s-sintomi suġġettivi u oġġettivi tal-marda.

Id-dieta għad-dijabete mellitus pankreġenika tikkorrispondi għal dik għad-dijabete mellitus tat-tip 1, bl-eċċezzjoni tal-ħtieġa li tikkoreġi l-assorbiment ħażin, in-nuqqas ta 'vitamini u oligoelementi, il-ħatra ta' nutrizzjoni frazzjonali tipprovdi l-prevenzjoni ta 'ipogliċemija.

Pankreatite akuta hija akkumpanjata minn ipergliċemija sinifikanti f'50% tal-pazjenti, u xi kultant ketożi jew koma dijabetika jistgħu jiżviluppaw ukoll. F'każ ta 'ipergliċemija sinifikanti, ketożi jew koma, monitoraġġ bir-reqqa tal-konċentrazzjoni tal-glukosju fil-plażma, elettroliti, ketoni u parametri metaboliċi oħra huwa meħtieġ, flimkien ma' l-għoti ta 'fluwidu ġol-vini u infużjoni ta' insulina skond il-prinċipji klassiċi tat-trattament ta 'ketoacidosis dijabetika.

Ipergliċemija hija meqjusa bħala l-ostaklu ewlieni għal appoġġ nutrizzjonali xieraq, anke f'pazjenti mingħajr dijabete. Għalhekk, provvista xierqa ta 'insulina waqt nutrizzjoni artifiċjali hija meħtieġa, bl-użu ta' amministrazzjoni parenterali jew taħt il-ġilda ta 'analogi ta' l-insulina li taħdem fit-tul.Huwa rrakkomandat li pazjenti bi pankreatite akuta severa jiġu amministrati minn tim multidixxiplinarju ta 'tobba fit-taqsima tal-kura intensiva.

Għal pazjenti b'pankreatite fulminanti akuta, terapija konservattiva għandha tkun irrakkomandata, aktar milli risetta tal-frixa, peress li din tal-aħħar hija akkumpanjata minn inċidenza ogħla ta 'dijabete. Fil-każijiet kollha, it-tolleranza tal-glukosju għandha tiġi vvalutata 3-6 xhur wara episodju ta 'pankreatite akuta.

F'pazjenti bi pankreatite kronika jew pankreatektomija parzjali, aġenti ipogliċemiċi orali jistgħu jiġu preskritti lil dawk l-individwi li għadhom iżommu reazzjoni ta 'peptide C sodisfaċenti għal glukonagon jew għall-konsum ta' ikel. Is-sulfonylureas qosra minflok jaġixxu fit-tul huma ppreferuti biex inaqqsu r-riskju ta 'ipogliċemija severa. Madankollu, għandha tingħata attenzjoni meta jintużaw mediċini orali f'pazjenti b'bidliet f'kampjuni tal-fwied funzjonali. Aktar reċentement, ġiet issuġġerita l-possibbiltà li jintużaw inibituri ta 'GLP-1 u dipeptidyl peptidase 4, minħabba li l-effett li jbaxxi l-glukosju fil-plażma ma jidhirx li jżid ir-riskju ta' ipogliċemija. Madankollu, hemm xi tħassib minħabba li għadu mhux ċar jekk hemmx riskju akbar li tiżviluppa pankreatite, preżumibbilment assoċjata mal-użu tat-terapija bl-incretin.

It-terapija bl-insulina hija meħtieġa wara pankreatektomija totali, għalkemm il-ħtieġa għall-insulina hija inqas minn dik f'pazjenti b'dijabete tat-tip 1, speċjalment bil-lejl. B'kuntrast, il-ħtieġa ta 'insulina postprandjali tista' tkun ikbar. Dan hu veru speċjalment f'pazjenti bi pankreatektomija totali, filwaqt li pazjenti li jiddependu mill-insulina bi pankreatite kronika jew pankreatektomija parzjali ġeneralment għandhom rekwiżiti ta 'insulina simili għal dawk tad-dijabete tat-tip 1. Doża ta 'insulina li taġixxi fit-tul filgħaxija għandha tintuża biex tikkontrolla l-ipergliċemija matul il-lejl u fuq stonku vojt. Analogi li jaġixxu fit-tul inaqqsu r-riskju ta 'ipogliċemija matul il-lejl meta mqabbla ma' l-insulina NPH, u għalhekk l-ewwel għandha tkun preferuta. Għalhekk, jista 'jkun xieraq reġim klassiku ta' bolus bażali b'analogi ta 'l-insulina b'azzjoni qasira u twila. F'pazjenti b'motivazzjoni għolja u edukati, it-trattament bl-insulina permezz ta 'infużjoni kontinwa taħt il-ġilda huwa użat b'suċċess biex jinkiseb kontroll metaboliku bir-reqqa, filwaqt li jiġu evitati ipogliċemija u ketożi.

Irrispettivament mit-trattament magħżul, l-ipogliċemija tibqa 'l-periklu ewlieni. Żieda fil-frekwenza u s-severità ta 'avvenimenti ipogliċemiċi hija konsegwenza probabbli ta' taħlita ta 'bosta fatturi, fosthom eċċess ta' l-insulina, sensittività għall-insulina, kontrarregolamentazzjoni indebolita, dieta inadegwata jew assorbiment ta 'nutrijenti, konsum ta' alkoħol u mard tal-fwied. Ir-riskju ta 'ipogliċemija fatali huwa speċjalment għoli f'pazjenti b'pankreatektomija totali, u dan ġiegħel it-tfittxija għal metodi kirurġiċi u ta' mediċina aktar siguri. Għalhekk, il-preservazzjoni tad-duwodenu u l-pylorus tidher li tiggarantixxi kontroll metaboliku aktar stabbli u tnaqqis ta 'episodji ta' ipogliċemija. Reazzjonijiet ipogliċemiċi, jekk iseħħu, għandhom jiġu kkurati b’mod aggressiv, u l-kawżi u l-mekkaniżmi tagħhom għandhom jiġu evalwati bir-reqqa u spjegati lill-pazjenti. Il-pazjenti għandhom jiġu mħarrġa biex jipprevjenu l-ipogliċemija severa, għandha tingħata attenzjoni biex tirrifjuta l-alkoħol, iżżid l-attività fiżika, tiekol frazzjonalment u l-aderenza mat-terapija ta 'sostituzzjoni ta' l-enzimi. Aktar reċentement, l-awtotrasplantazzjoni tal-islet ġiet proposta biex tevita d-dipendenza mill-insulina. L-awtotrasplantazzjoni tal-gżejjer tiżgura funzjonament stabbli taċ-ċelluli beta u kontroll gliċemiku tajjeb sa 13-il sena wara li tkun wettqet pankreatektomija totali għat-trattament tal-pankreatite kronika.

Minħabba "l-fraġilità estrema" tad-dijabete f'pazjenti b'mard tal-frixa, l-edukazzjoni tal-pazjent u l-awto-monitoraġġ tal-livelli ta 'glukosju fid-demm huma importanti ħafna. Kontroll strett tal-glukosju fid-dar u amministrazzjoni ripetuta ta 'dożi żgħar ta' insulina, flimkien ma 'programmi edukattivi intensivi, jistgħu jwasslu għal kontroll metaboliku tajjeb u stabbli f'dawn il-pazjenti. Madankollu, għandhom ikunu akkumpanjati minn passi speċifiċi, inkluż il-korrezzjoni tal-istatus nutrittiv u l-irtirar tal-alkoħol tal-pazjent. Konsum eċċessiv ta 'alkoħol iwassal ukoll għal ħsara progressiva fil-fwied, li waħedha tista' tfixkel il-kontroll metaboliku.

L-assorbiment indebolit bl-steatorrhea jżid ir-riskju ta 'l-ipogliċemija u s-sekrezzjoni ta' l-insulina indebolita permezz ta 'disturbi fis-sistema ta' l-incretin. F'pazjenti b'dijabete mellitus pancreatogenic, għandha tiġi pprovduta terapija enzimika bi mediċini reżistenti għall-aċidu biex tnaqqas ir-rilaxx ta 'xaħam ma' ippurgar taħt l-20 g / kuljum. Trattament fl-istess ħin ma 'antagonisti tar-riċetturi H2 huwa rrakkomandat minħabba li tnaqqis fis-sekrezzjoni tal-aċidu gastriku inaqqas id-degrad tal-enzimi tal-frixa. Huwa rrakkomandat dieta b'ħafna kaloriji (aktar minn 2500 kcal kuljum) b'ħafna karboidrati kumplessi u bi ftit xaħam. F'pazjenti bi pankreatite kronika, il-konsum ta 'xaħam jista' jżid il-frekwenza u l-intensità ta 'uġigħ addominali. Għalhekk, il-konsum ta 'xaħam m'għandux ikun aktar minn 20-25% tal-konsum totali ta' kaloriji. Il-porzjonijiet għandhom ikunu żgħar u l-ikliet frekwenti, bi 3 ikliet ewlenin u 2 jew 3 snacks intermedji. Jekk meħtieġ, id-dieta għandha tkun supplimentata b'elettroliti, kalċju, vitamina D u potassju. Transitu intestinali aċċellerat u dumping sindromu wara gastrektomija jistgħu jikkontribwixxu wkoll għal assorbiment ħażin u kontroll metaboliku instabbli. Finalment, f'xi pazjenti b'dijabete mellitus sekondarja għal marda tal-frixa akkwistata, jista 'jkun diffiċli li jinkiseb kontroll metaboliku ottimali minħabba r-riskju għoli ta' ipogliċemija. Iż-żamma ta 'livelli ta' glukosju fil-plażma kemmxejn 'il fuq min-normal jista' jkun meħtieġ biex tevita reazzjonijiet ipogliċemiċi frekwenti u ttejjeb il-kwalità tal-ħajja. Għandu jiġi mfakkar li ħafna minn dawn il-pazjenti għandhom għomor imnaqqsa u riskju aktar baxx li jiżviluppaw kumplikazzjonijiet dijabetiċi. Għalkemm il-ketoacidosis rarament isseħħ, tista 'tiżviluppa f'daqqa taħt tensjoni (infezzjoni, kirurġija, eċċ.), U teħtieġ aġġustament xieraq ta' dożi ta 'insulina.

Tipi ta 'pankreatite

Il-marda sseħħ f'forom akuti u kroniċi.

Fil-forma akuta, minħabba infjammazzjoni, il-meraq tal-frixa ma jgħaddix fil-lumen tad-duwodenu, iżda jiddiġerixxi t-tessuti tal-frixa nnifisha. Dan il-proċess jikkawża bidliet nekrotiċi fiċ-ċelloli ta 'l-organu marid, u f'każijiet speċjalment gravi, il-mewt kompluta tal-glandola kollha.

Pankreatite kronika, skond il-kawża, hija klassifikata kif ġej:

1. Primarja - oriġinarjament li toħroġ fil-frixa għal xi raġuni.
2. Sekondarja - hija konsegwenza ta 'mard ta' organi oħra: kolekistite, ulċeri, enterokolite.
3. Post-trawmatiku - konsegwenza ta 'esponiment mekkaniku jew ta' kirurġija

Id-dijabete mellitus tat-tip 1, bil-pankreatite, tidher minħabba l-fatt li l-kanali tal-frixa infjammati ma jgħaddux enzimi diġestivi fil-lumen tad-duwodenu 12 u l-awtossiġestjoni tibda, deġenerazzjoni tat-tessut taċ-ċellula f'mewt imxaħħma, konnettiva jew kompluta ta 'frammenti ta' organi. Il-korp jesperjenza defiċjenza assoluta fl-insulina, u l-livell tal-glukosju fid-demm jogħla, li jaffettwa b'mod distruttiv is-sistemi kollha tal-ġisem.

Id-dijabete tat-tip 2 isseħħ bi produzzjoni suffiċjenti ta ’insulina. Iżda minħabba ksur tal-mekkaniżmi metaboliċi, ma jissodisfax il-funzjoni ewlenija tiegħu, li toħloq insuffiċjenza relattiva.

Il-bidliet patoloġiċi jakkumulaw maż-żmien u jinqasmu f'erba 'stadji:

1. Fl-ewwel stadju, aggravamenti għal żmien qasir huma mxerrda ma 'ġirjiet twal. Fil-glandola, hija ffurmata infjammazzjoni kronika, li tinżel l-iktar tard ma 'sindromi ta' uġigħ rari. Dan il-perjodu jista 'jdum sa 10-15-il sena.
2. It-tieni fażi hija kkaratterizzata minn disfunzjoni aktar evidenti tas-sistema diġestiva. L-infjammazzjoni tipprovoka rilaxx mhux ikkontrollat ​​ta 'l-insulina fid-demm, li tista' saħansitra twassal għal ipogliċemija temporanja. Il-kundizzjoni ġenerali hija kkumplikata minn ippurgar indebolit, nawżea, tnaqqis fl-aptit, formazzjoni ta 'gass fit-taqsimiet kollha tal-passaġġ gastro-intestinali.
3. Il-funzjonalità tal-frixa titnaqqas b'mod kritiku. U, jekk fuq stonku vojt, it-testijiet ma jiżvelawx devjazzjonijiet, allura wara l-ikel, il-glukożju fil-plażma tad-demm huwa determinat ferm lil hinn mill-intervall ta 'ħin normali.
4. U fl-aħħar stadju, il-formazzjoni tad-dijabete sekondarja sseħħ, li taffettwa terz tal-pazjenti bi pankreatite kronika.

Karatteristiċi tal-kors tad-dijabete fil-pankreatite kronika

Ikun loġiku li tikkonkludi li żewġ mardiet huma ħafna iktar diffiċli biex jiġu kkurati minn waħda. Iżda l-prattika turi n-nuqqas ta 'tali konklużjoni. Il-proċess sekondarju għandu numru ta 'karatteristiċi, li grazzi għalihom jista' jfejjaq sew:

1. Kważi mingħajr ketoacitosis,
2. It-trattament bl-insulina spiss iwassal għal ipogliċemija,
3. Tajjeb għal dieti b'livell baxx ta 'karboidrati,
4. Fl-ewwel stadju, mediċini orali għad-dijabete huma mfejba b'mod effettiv. Il-prevenzjoni u t-trattament tad-dijabete mellitus frixa

Mhux kull pankreatite kronika neċessarjament tikkawża l-iżvilupp tad-dijabete. Bit-trattament it-tajjeb u dieta stretta, tista 'mhux biss ittejjeb il-frixa, iżda wkoll tipprevjeni l-bidu tad-dijabete.

It-tabib endokrinologu jagħżel trattament individwali f'kull każ individwali. Jiddependi fuq l-indikaturi tal-produzzjoni ta 'enżimi diġestivi mill-glandola, speċjalista kompetenti jippreskrivi terapija ta' sostituzzjoni bbażata fuq enżimi mediċinali ta 'azzjoni simili. Kif ukoll injezzjonijiet ta 'l-insulina jekk meħtieġ.

Nutrizzjoni għal pankreatite u dijabete

Trid tkun taf li t-trattament it-tajjeb u l-aderenza stretta mad-dieta jistgħu jwasslu għal fejqan komplet minn dawn il-mard serji. Kul spiss u f'porzjonijiet żgħar - 250-300 gramma kull ikla. Agħti preferenza lil prodotti li fihom proteini: sojja, bajda tal-bajd, laħam, ħut, ġewż.

Neħħi mid-dieta ikel aċiduż li jipprovoka sekrezzjoni rapida ta 'meraq gastriku: aċiduż, pikkanti, affumikat, moqli, li fih alkoħol, sħun wisq jew kiesaħ. Fi kliem, il-platti kollha. li jista 'jikkawża stress addizzjonali fuq is-sekrezzjoni tal-frixa.

Preferibbilment l-ikel jiġi steamed u jiġi kkunsmat fi sħun, aktar milli sħun jew kiesaħ.

Jekk huwa diffiċli li tagħżel b'mod indipendenti d-dieta t-tajba, tista 'tapplika rakkomandazzjonijiet tad-dieta ddisinjati apposta miġbura taħt l-ismijiet: tabella Nru 5 għal pazjenti bi pankreatite u tabella Nru 9 għad-dijabetiċi. Iżda qabel ma tagħżel din jew dik id-dieta, huwa meħtieġ li tikkonsulta mat-tabib tiegħek.

Waqt li jitqies biss il-karatteristiċi kollha tal-kors tal-marda u l-kundizzjoni ġenerali tal-pazjent, it-tabib jagħti l-iktar rakkomandazzjonijiet preċiżi dwar in-nutrizzjoni.

L-għażla tal-prodott

F'perjodi differenti tal-marda, id-dieta tista 'tvarja ftit. Allura, pereżempju, frott jew platti ħelwin u qarsa bbażati fuq ir-ross, il-ħafur u s-semolina huma pjuttost aċċettabbli matul perjodi ta 'remissjonijiet fit-tul, huma kompletament esklużi meta l-marda tmur għall-agħar.

Prodotti adattati għandhom jintgħażlu individwalment għal kull pazjent, waqt li jitqies:

1. Preferenzi personali
2. Il-konsum tal-glukożju
3. Intolleranza għal xi sustanzi
4. Korrezzjoni ta 'assorbiment parzjali ta' nutrijenti.

Fil-perjodu akut, huwa strettament projbit li tiekol platti b'kontenut għoli ta 'zokkor, ikel xaħmi u affumikat, pasti, ikel moqli, ċereali: ross, ħafur, semolina, frott u ħaxix nej, ħobż abjad.

Fir-rigward ta 'żjut veġetali, huwa aħjar li tuża, f'ammont raġonevoli, żerriegħa tal-kittien u żebbuġa tal-ewwel ippressat kiesaħ, li għandhom proprjetajiet ta' fejqan. Dan ukoll jagħmel ħsara lill-ħalib b'kontenut baxx ta 'xaħam. Il-ħalib jarrikkixxi l-ġisem b'vitamini, minerali u jgħin biex itaffi l-proċessi infjammatorji fis-sistema diġestiva.

Sfortunatament, in-nies huma tant irranġati li, meta jifhmu l-valur sħiħ tas-saħħa, huma għadhom "ħaffer il-qabar tagħhom b'kuċċarina." Iżda l-istess għerf folkloristiku ilu jsib soluzzjoni sempliċi għall-problemi bil-frixa - il-ġuħ, il-kesħa u l-paċi.

Jekk jeħel ma 'din ir-regola sempliċi u wara terapija magħżula apposta, ħafna pazjenti jistgħu jegħlbu ħafna mard u jirritornaw għal stat b'saħħtu u sħiħ.