Karatteristiċi ta 'Dislipidemija fid-dijabete tat-tip 2

Fid-dijabete mellitus tat-tip 2, l-ipergliċemija waqt is-sawm u wara tagħbija ta ’ikel bla dubju hija fattur ta’ riskju indipendenti għall-mard koronarju tal-qalb, iżda l-effett tad-dislipidemija fuq ir-riskju ta ’mard tal-qalb koronarju fl-istruttura ġenerali tal-fatturi ta’ riskju jidher li jiddomina.

Skond it-tielet Studju Nazzjonali dwar is-Saħħa u Nutrizzjoni fl-Istati Uniti, 69% tal-pazjenti bid-dijabete għandhom disturbi fil-metaboliżmu tal-lipidi (V.

Hemm evidenza ta 'żieda fl-aggregazzjoni tal-plejtlits meta tkun esposta għal LDL glukat.

L-effett ta 'ipergliċemija fuq l-ateroġenesi fil-ħajt vaskulari huwa realizzat permezz tal-iżvilupp ta' disfunzjoni endoteljali vaskulari ġeneralizzata u żieda splussiva fl-istress ossidattiv (F Cerielo et al., 1997). Id-dehra ta 'l-effett ta' l-adeżjoni ta 'monokiti tad-demm ma' l-endotelju vaskulari hija waħda mill-atturi ewlenin fl-iżvilupp ta 'leżjonijiet aterosklerożi tal-ħajt vaskulari. Ir-raġunijiet ewlenin għaż-żieda fl-interazzjoni monokyta-endoteljali fid-dijabete tat-tip 2 huma l-istress ossidattiv u ż-żieda fil-konċentrazzjoni tal-prodotti metaboliċi glikati finali. Livell ogħla ta 'perossidazzjoni tal-lipidi jista' ma jkunx il-kawża, iżda riflessjoni tal-preżenza ta 'mikro-makrogijopatiji.

Minħabba l-kontribut kbir ta 'dislipidemija għall-iżvilupp ta' mikro- u makroangiopatiji fid-dijabete mellitus, esperti tal-Grupp tal-Politika Ewropea dwar id-Dijabete fl-1998 ipproponew kategoriji ta 'riskju għall-iżvilupp ta' patoloġija kardjovaskulari f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2 skond il-grad ta 'dislipidemija (Tabella 5).

Ir-relazzjoni bejn il-grad ta 'dislipoproteinemija f'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2 u r-riskju li tiżviluppa mard kardjovaskulari.

L-Assoċjazzjoni Amerikana tad-Dijabete għal pazjenti bid-dijabete, iżda mingħajr il-manifestazzjonijiet kliniċi ta 'aterosklerożi koronarja, tqabbel pazjenti b'mard tal-arterja koronarja stabbilita f'termini tar-riskju ta' kumplikazzjonijiet kardjovaskulari.

It-test tax-xogħol xjentifiku dwar it-tema "Karatteristiċi tat-trattament tad-dislipidemija f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2"

S.A. 1 3 URAZGILDEEVA, MD, O.F. MALYGINA 2, Ph.D.

1 Ċentru Xjentifiku-Kliniku u Edukattiv "Kardjoloġija", Fakultà tal-Mediċina, Università ta 'l-Istat ta' San Pietruburgu

2 Università Medika tal-Istat tal-Majjistral I.I. Mechnikov, San Pietruburgu

3 Ċentru għall-Aterosklerożi u Disturbi tal-Lipidi ta 'l-Isptar Kliniku Nru 122 imsemmi wara L.G. Sokolova, San Pietruburgu

KARATTERISTIĊI TAT-TRATTAMENT TAD-DISLIPIDEMJA

F'PJIENTI B'2 TIP TA 'DIABETES MELLITUS

Ir-reviżjoni hija ddedikata għall-karatteristiċi tad-dijanjosi u t-trattament tad-dislipidemija f'pazjenti b'dijabete mellitus tat-tip 2 sabiex jiġu evitati kumplikazzjonijiet kardjovaskulari serji.

livelli mmirati ta 'lipidi

sigurtà ta 'terapija li tbaxxi l-lipidi

Id-Dijabete mellitus (DM) hija marda kronika progressiva li ħadet fis-seklu XXI. Distribuzzjoni tassew pandemika. Skont il-Federazzjoni Internazzjonali tad-Dijabete, l-inċidenza ta ’din il-marda fid-dinja sal-2015 laħqet 415 miljun persuna. Sal-2040, żieda fl-għadd ta 'pazjenti għal 682 miljun hija mistennija, jiġifieri, din il-marda tista' dalwaqt tkun iddijanjostikata f'kull għaxra persuna fid-dinja. Għalhekk, id-dijabete verament tipperikola l-iżvilupp sostenibbli tal-umanità. Is-sitwazzjoni fir-Russja tirrepeti t-tendenza globali. Allura, skont ir-Reġistru tal-Istat tal-Pazjenti bid-Dijabete, f'Jannar 2015 hemm madwar 4.1 miljun persuna fil-Federazzjoni Russa u aktar minn 90% minnhom ibatu minn dijabete tat-tip 2 - 3.7 miljun. Sadanittant, ir-riżultati tal-kontroll u studji epidemjoloġiċi li saru “Ċentru Xjentifiku Endokrinoloġiku” tal-FSBI fil-Ministeru tas-Saħħa tal-Federazzjoni Russa fil-perjodu mill-2002 sal-2010, wera li n-numru veru ta 'pazjenti bid-dijabete fir-Russja huwa 3-4 darbiet aktar minn dak reġistrat uffiċjalment u jilħaq 9-10 miljun persuna, li huwa madwar 7% tal-popolazzjoni. Skont il-Federazzjoni Internazzjonali tad-Dijabete, fir-Russja hemm madwar 12.1 miljun pazjent bid-dijabete u pajjiżna qiegħed fil-ħames post fejn tidħol il-prevalenza ta ’din il-marda, u jħalli ċ-Ċina, l-Indja, l-Istati Uniti u l-Brażil quddiem. In-numru ta 'kumplikazzjonijiet vaskulari tad-dijabete, li hija waħda mill-kawżi ewlenin ta' diżabilità u mewt ta 'pazjenti, qed jiżdied ukoll.

RELAZZJONI TA 'DIABETI U MARD KARDIOVASKULAR

Ipergliċemija kronika fid-dijabete hija akkumpanjata minn ħsara u disfunzjoni ta 'diversi organi u tessuti (speċjalment l-għajnejn, il-kliewi u n-nervituri), minħabba bidla speċifika u ġeneralizzata fil-mikrovaskulatura jew mikroanjopatija. Il-mikro-makrogijopatiji jwasslu għal żieda fil-mortalità kardjovaskulari f'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2, li hija 4-5 darbiet ogħla minn dan l-indikatur fil-popolazzjoni ġenerali. 80% tal-imwiet ta 'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2 huma assoċjati ma' manifestazzjonijiet ta 'aterosklerożi, u% minnhom huma kkawżati minn mard koronarju tal-qalb (CHD). Aktar minn 75% tal-isptar ta 'pazjenti bid-dijabete huma wkoll assoċjati ma' manifestazzjonijiet ta 'aterosklerożi ta' lokalizzazzjoni waħda jew oħra. Allura, 50-70% tal-amputazzjonijiet kollha mhux trawmatiċi tal-estremitajiet baxxi huma kkalkulati minn pazjenti bid-dijabete.

Il-mikro u makrogijopatiji jwasslu għal żieda fil-mortalità kardjovaskulari f'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2, li hija 4-5 darbiet ogħla minn dan l-indikatur fil-popolazzjoni ġenerali

Xi endokrinologi jqisu l-aterosklerożi bħala kumplikazzjoni tad-dijabete minħabba l-effett negattiv ta 'ipergliċemija u fatturi ġenetiċi fuq is-sistema vaskulari. B’analoġija ma ’kumplikazzjonijiet mikrovaskulari: retinopatija dijabetika u nefropatija - l-aterosklerożi hija msejħa anke kumplikazzjoni makrovaskulari. Fl-istess ħin, huwa ovvju għall-kardjologi li l-aterosklerożi f'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2 hija marda indipendenti, filwaqt li d-dijabete taġixxi bħala wieħed mill-aktar fatturi ta 'riskju sinifikanti għall-iżvilupp ta' aterosklerożi. Għalhekk, l-akbar studju epidemjoloġiku, INTRHEART, imwettaq fl-2000-2004, wera li d-dijabete hija t-tielet l-iktar fattur ta 'riskju importanti għall-iżvilupp ta' infart mijokardijaku akut (AMI) f'irġiel ta 'età medja

wara ksur tal-metaboliżmu tal-lipidi u t-tipjip, anke qabel l-ipertensjoni arterjali.

Huwa magħruf ukoll li d-dijabete tiggrava b'mod sinifikanti l-pronjosi tal-kors tal-mard koronarju u żżid ir-riskju ta 'kumplikazzjonijiet serji u l-mortalità fl-iżvilupp ta' avvenimenti koronarji akuti. L-IHD f'pazjenti bid-dijabete għandu karatteristiċi ta 'fluss li huma familjari mat-tabib. L-angina pectoris ħafna drabi hija atipika, u anke ksur serju tal-fluss tad-demm koronarju jista 'ma jkunx akkumpanjat minn uġigħ. F’xi każijiet, anke l-AMI jista ’jkun ta’ natura bla tbatija u mikxuf biss waqt ir-reġistrazzjoni tal-ECG. Il-kors ta 'l-AMI huwa kkaratterizzat minn tnaqqis fil-proċess ta' tiswija, li jista 'jwassal għall-formazzjoni ta' anewriżma tal-ventrikolu tax-xellug ħafna iktar spiss milli f'individwi b'livelli normali ta 'glukożju. Barra minn hekk, arritmiji kardijaċi serji u manifestazzjonijiet ta 'insuffiċjenza tal-qalb kronika huma rreġistrati, li l-mogħdija tagħha aggrava b'mod sinifikanti l-mikroangiopatija dijabetika.

Bħala analiżi fil-qosor ta '11-il prova klinika T1MI li saret mill-1997 sal-2006 urew, fost 62 elf pazjent, 17.1% tal-pazjenti li sofrew mid-dijabete. Għal dawn il-pazjenti, ir-rata ta 'mortalità ta' 30 jum hija ta '8.5% bl-iżvilupp ta' AMI b'żieda fis-segment BT u 2.1% b'AMI mingħajr żieda fis-segment BT, li huwa madwar 2 darbiet ogħla minn dak f'pazjenti b'AMI mingħajr dijabete. L-awturi tal-pubblikazzjoni jqisu dan il-fatt sinifikanti fid-determinazzjoni tat-tattiċi ta 'mmaniġġjar ta' pazjenti bħal dawn li jeħtieġu l-iktar terapija attiva, anke "aggressiva", inkluż li tbaxxi l-lipidi. L-anġjografija koronarja ġeneralment tikxef in-natura distali tal-marda tal-arterja koronarja, li tagħmilha diffiċli li titwettaq revaskularizzazzjoni kirurġika tal-mijokardju. Dawn il-pazjenti huma wkoll ikkaratterizzati minn leżjoni aterosklerożi mifruxa ta 'ħafna ġabriet vaskulari, inklużi arterji tat-tip tal-muskoli, li għandhom tendenza li jiżviluppaw aneuriżmi vaskulari u tħassir ta' plakki bil-formazzjoni ta 'trombożi. Ta 'min jinnota li l-proċess aterosklerożiku fid-dijabete jiżviluppa ħafna qabel milli f'individwi li m'għandhomx din il-marda. Il-fatt tal-preżenza ta 'disturbi serji fil-metaboliżmu tal-lipidi f'pazjenti bid-dijabete għandu rwol importanti f'dan.

Karatteristiċi ta 'dislipidemija fid-dijabete mellitus

Skond id-definizzjoni tal-marda proposta fl-algoritmi ta 'kura medika speċjalizzata għal pazjenti bid-dijabete mellitus, id-dijabete hija grupp ta' mard metaboliku (metaboliku) ikkaratterizzat minn ipergliċemija kronika, li hija r-riżultat ta 'ksur tas-sekrezzjoni ta' l-insulina, azzjoni ta 'l-insulina, jew iż-żewġ fatturi. Naturalment, ir-rwol ewlieni tal-insulina fil-ġisem tal-bniedem huwa li jiżgura l-penetrazzjoni tal-glukosju fiċ-ċelloli u l-użu tiegħu bħala sors ta 'enerġija malajr. Madankollu, l-ormon ta 'l-insulina għandu spettru ferm usa'

azzjonijiet, li jinfluwenzaw tipi oħra ta 'skambju. L-insulina żejda, li inevitabbilment isseħħ fil-preżenza ta 'reżistenza għall-insulina f'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2, twassal għall-iżvilupp ta' numru ta 'effetti li jistgħu jitqiesu ateroġeni. L-insulina żejda żżid il-kapaċità li teħel ta 'monokiti, tistimula l-proliferazzjoni ta' arterji HMC, twassal għal disfunzjoni endoteljali u żieda fl-attività tal-plejtlits u l-fattur ta 'tkabbir tal-plejtlits.

Ħafna drabi, b'dijabete tat-tip 2, tiżviluppa dislipidemija (DLP), li hija ta 'natura sekondarja. F'xi każijiet, is-sejbien ta 'tali DLP jista' jippreċedi l-iskoperta ta 'disturbi fil-metaboliżmu tal-karboidrati u jservi bħala bażi għal test ta' tolleranza tal-glukosju.

Riċerka. INTRHEART wera li d-dijabete hija t-tielet l-iktar fattur ta ’riskju importanti għall-iżvilupp ta’ infart mijokardijaku akut fl-irġiel ta ’età medja wara l-metaboliżmu tal-lipidi u t-tipjip, anke qabel.

Il-karatteristiċi ewlenin ta 'DLP fid-dijabete tat-tip 2 huma żieda fil-livell ta' trigliċeridi (TG) fil-kompożizzjoni ta 'lipoproteini ta' densità baxxa ħafna (VLDL) u tnaqqis fil-livell ta 'kolesterol ta' lipoproteina ta 'densità għolja (kolesterol HDL).

Bħala l-kawża tal-iżvilupp ta 'ipertrigliċeridemija (GTG) fid-dijabete tat-tip 2, is-sensittività baxxa tat-tessut xaħmi viscerali għall-effett antilipolitiku tal-insulina tista' tissejjaħ, u dan iwassal għal żieda fil-lipolisi, id-dħul ta 'ammont kbir ta' aċidi grassi ħielsa fil-portal tad-demm u, bħala riżultat, iżżid is-sinteżi ta 'TG u VLDL mill-fwied. Barra minn hekk, bl-ipergliċemija, l-attività tal-lipoprotein lipase endoteljali (LPL), li hija responsabbli għall-kataboliżmu ta 'TG u VLDL, hija mnaqqsa, u dan jiggrava dan il-ksur. It-tnaqqis fil-kolesterol HDL fid-dijabete tat-tip 2 huwa dovut għal żieda fl-attività tal-LPL tal-fwied u għal kataboliżmu HDL aċċellerat. Il-konċentrazzjoni tal-kolesterol fil-lipoproteini ta 'densità baxxa (LDL) f'pazjenti bid-dijabete ġeneralment ma tiżdiedx, madankollu, numru ta' pazjenti huma dijanjostikati b'DLP magħquda jew imħallta, speċjalment jekk id-dijabete tiżviluppa fuq sfond ta 'DLP primarju, ġenetikament determinat minn qabel. Fl-istess ħin, anke b'livell baxx ta 'kolesterol LDL, pazjenti bid-dijabete tat-tip 2 huma kkaratterizzati minn predominanza ta' frazzjoni densa ta 'LDL żgħira b'ateneġeniċità għolja minħabba l-kapaċità għolja tagħhom li jossidaw u glikosilat. Imbagħad, il-glukożilazzjoni u l-ossidazzjoni ta 'HDL iwasslu għal tnaqqis fil-proprjetajiet antiġeneġeniċi tagħhom. L-iżvilupp ta 'nefropatija dijabetika f'pazjenti jiggrava ż-żieda eżistenti fil-livell ta' TG u tnaqqis fil-livell ta 'kolesterol HDL. Bidliet kwantitattivi fl-ispettru tal-lipidi jistgħu jseħħu f'iżolazzjoni, iżda ħafna drabi huma kkombinati u jissejħu l-trijdi tal-lipidi dijabetiċi 6, 7.

Id-dijanjosi tal-laboratorju ta 'DLP dijabetiku tista' tkun kumplikazzjoni magħrufa jekk id-determinazzjoni diretta tal-livell ta 'kolesterol LDL ma ssirx. Il-formula magħrufa u użata ħafna ta 'Friedwald għall-kalkolu tal-livell ta' kolesterol LDL ma tistax tintuża f'pazjenti bid-dijabete, minħabba li livell għoli ta 'TG u kontenut baxx ta' kolesterol HDL iwassal għal distorsjoni serja tar-riżultat. Fuq livell ta ’TG ta’ b ta ’4.5 mmol / L, il-kalkolu tal-livell ta’ kolesterol LDL bl-użu ta ’din il-formula mhix korretta. Id-determinazzjoni diretta tal-livell ta 'kolesterol LDL tista' ssir 'il bogħod mil-laboratorji kollha. F'konformità mar-rakkomandazzjonijiet tal-EAB 2011 u NOA / RKO 2012, huwa rrakkomandat li individwi b'livell TG ta '£ 2.3 mmol / l jiddeterminaw il-livell ta' kolesterol mhux assoċjat ma 'HDL (kolesterol mhux HDL). Dan l-indikatur huwa kkalkulat sempliċement - mil-livell tal-kolesterol totali, huwa meħtieġ li jitnaqqas il-livell tal-kolesterol HDL 8, 9.

Il-karatteristiċi ewlenin tad-DLP

id-dijabete tat-tip 2 huma żieda fil-livell

trigliċeridi, lipoproteini

Densità baxxa ħafna u tnaqqis tal-livell

Kolesterol għoli ta 'lipoproteini

Fil-laboratorji speċjalizzati tal-lipidi, huwa possibbli li jiġu ddeterminati indikaturi addizzjonali li jikkaratterizzaw DLP sekondarju dijabetiku u li jservu bħala kriterju aktar preċiż u bikri għall-ateroġeniċità tas-serum tad-demm: il-kontenut ta 'LDL dens u proteina apoV żgħira. Kultant it-twettiq ta 'dawn it-testijiet jippermettilek tieħu deċiżjoni infurmata rigward il-ħtieġa għal korrezzjoni tal-mediċina tad-DLP, għalkemm il-pazjenti bid-dijabete tat-tip 2 huma l-aktar pazjenti b'riskju kardjovaskulari għoli (SS), li jeħtieġ terapija attiva li tbaxxi l-lipidi.

PJANTI DIABETI TAT-TIP 2 - PAJJENTI RISKJU KARDIOVASKULAR ĦAFNA GĦOLJU

Il-valutazzjoni tal-kategorija tar-riskju CC hija estremament importanti għall-iżvilupp ta 'ġestjoni ottima tal-pazjent u l-ħatra ta' terapija adegwata li tista 'żżomm livell ottimali ta' kolesterol LDL. Skont id-dispożizzjonijiet tar-rakkomandazzjonijiet miftiehma tal-ESC / EASD dwar id-dijabete, prediabetes u CVD, adottati fl-2014, pazjenti bid-dijabete għandhom jitqiesu bħala grupp ta 'riskju għoli u għoli ħafna ta' kumplikazzjonijiet CC: pazjenti bid-dijabete u mill-inqas fattur ta 'riskju wieħed għal SS mard jew ħsara lill-organi mmirati għandhom jitqiesu bħala grupp ta 'riskju għoli ħafna, u l-pazjenti l-oħra kollha bid-dijabete bħala grupp ta' riskju għoli. Pazjenti li jbatu minn dijabete tat-tip 2 jew tat-tip 1 bi ħsara fl-organi fil-mira u mikroalbuminurja huma wkoll ikklassifikati bħala riskju CC għolja ħafna skont id-dispożizzjonijiet tar-rakkomandazzjonijiet għall-korrezzjoni tad-dislipidemija NLA / RKO 2012 u EAS 2011 ., flimkien ma 'pazjenti li jbatu minn mard ta' l-arterja koronarja u / jew aterosklerożi arterjali periferali, puplesija iskemika, b'mard tal-kliewi kroniku moderat jew sever, kif ukoll pazjenti li r-riskju ta '10 snin ta' mewt CC huwa PUNTEĠĠ ta '10% (Tabella 1). Fl-istess ħin, ir-riskju li tiżviluppa kumplikazzjonijiet CC f'pazjenti bid-dijabete huwa ogħla minn f'nies mingħajr din il-marda, u fin-nisa huwa 5 darbiet ogħla, fl-irġiel 3 darbiet 8, 9. Għalhekk, jekk ir-riskju ta 'riżultat fatali huwa stmat skont l-iskala SCORE, , pereżempju, f'5%, għan-nisa u l-irġiel bid-dijabete huwa rispettivament 25 u 15%, jiġifieri, pazjenti bħal dawn jistgħu definittivament jiġu kklassifikati bħala riskju għoli ħafna ta 'kumplikazzjonijiet CC.

KARATTERISTIĊI TA 'TERAPIJA IPOLIPIDEMIKA TA' PAJJENTI B'DIABETI TIP 2 MELLITUS

Tabella 1. Livelli fil-mira ta 'kolesterol ta' lipoproteina ta 'densità baxxa (LDL cholesterol) għal pazjenti ta' kategoriji varji ta 'riskju kardjovaskulari (CV) 8, 9

Kategorija ta 'riskju SS Livell immirat ta' kolesterol LDL, mmol / l

Riskju għoli ħafna a) pazjenti b'mard ta 'l-arterja koronarja u / jew aterosklerożi arterjali periferali, puplesija iskemika, ikkonfermata b'metodi dijanjostiċi b) pazjenti li jbatu minn dijabete tat-tip 2 jew tat-tip 1 bi ħsara fl-organi mmirati u mikroalbumururja c) pazjenti moderati jew severi Mard kroniku tal-kliewi - rata ta 'filtrazzjoni glomerulari (GFR) i Ma nistax insib dak li għandek bżonn? Ipprova s-servizz tal-għażla tal-letteratura.

Riskju għoli a) żieda sinifikanti f'wieħed mill-fatturi ta 'riskju, per eżempju, HCS severa jew AH għolja b) b'riskju ta' SCORE SCORE - ¿5% u ma nistax insib dak li għandek bżonn? Ipprova s-servizz tal-għażla tal-letteratura.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 mg / plaċebo 18%

KURA 586 Pravastatin 40 mg / plaċebo 25% (p = 0.05)

LIPID 1077 Pravastatin 40 mg / plaċebo 21 °% (p i Ma tistax issib dak li għandek bżonn? Ipprova servizz ta 'għażla ta' letteratura.

L-effett ewlieni tagħhom huwa tnaqqis fil-livell ta ’TG b’20-50%, il-kontenut tal-kolesterol totali u l-kolesterol LDL huwa mnaqqas b’10-25% taħt l-azzjoni tal-fibrati. Ta 'min jinnota li bħala riżultat ta' terapija b'fibrati, hemm żieda sinifikanti fil-kolesterol HDL (b'10-25%).Minbarra l-effett li jbaxxi l-lipidi nnifsu, il-fibrati, b'mod partikolari l-fenofibrat, għandhom effett anti-infjammatorju addizzjonali u jnaqqsu l-livell ta 'aċidu uriku fil-plażma. F’wieħed mill-ewwel studji dwar mediċini tal-klassi tal-fibrati, emfibrozil, HHS, ħadu sehem 135 pazjent bid-dijabete tat-tip 2. Fil-grupp ta 'kura attiva, in-numru ta' avvenimenti SS kien 60% inqas milli fil-grupp tal-plaċebo, iżda minħabba d-daqs żgħir tal-kampjun, id-differenza ma kinitx statistikament sinifikanti. L-istudju VA-HIT kien jinkludi pazjenti b'livelli baxxi ta 'kolesterol LDL, 769 pazjent kellhom dijabete tat-tip 2, li ammontaw għal madwar terz tan-numru totali ta' pazjenti (2,531 persuna). F’dan il-grupp, id-differenza fl-għadd ta ’avvenimenti SS bejn dawk li ngħataw gemfibrozil u plaċebo kienet ta’ 24% u kienet statistikament sinifikanti (p = 0.05).

Studji ta 'FIELD u ACCORD bi fenofibrate kkonfermaw il-fatt li tnaqqis sinifikanti fir-riskju ta' kumplikazzjonijiet CC jista 'jkun mistenni biss fil-grupp ta' nies bi THG severa u kolesterol HDL baxx. Huma osservaw tnaqqis sinifikanti kemm fil-kumplikazzjonijiet makro u mikrovaskulari tad-dijabete. Pereżempju, fl-istudju FIELD, kien hemm tnaqqis sinifikanti (79%) fil-progressjoni tar-retinopatija tar-retina fil-grupp ta 'trattament attiv, u l-ħtieġa għal koagulazzjoni bil-lejżer naqset b'37%. Bidliet simili ġew osservati fin-nefropatija dijabetika u newropatija. Ir-riskju li tiżviluppa nefropatija dijabetika naqas bi 18%, u l-progressjoni ta ’proteinurija bi 14%. Taħt l-influwenza tat-terapija bil-fenofibrat, il-frekwenza ta 'amputazzjonijiet mhux trawmatiċi minħabba s-sieq dijabetika naqset b'47%. Ta 'min jinnota li tnaqqis fil-frekwenza tal-kumplikazzjonijiet mikrovaskulari kollha tad-dijabete ġie osservat irrispettivament mill-kontroll gliċemiku, il-livelli tal-pressjoni tad-demm jew il-profil tal-lipidi. Il-mekkaniżmu ta 'dan l-effett jista' jkun dovut għall-proprjetajiet anti-infjammatorji u anti-ossidanti ta 'fenofibrate u jeħtieġ aktar studju. Għalhekk, l-użu ta 'fibrati, flimkien ma' l-użu ta 'statins, huwa ġustifikat fit-trattament ta' DLP f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2.

F'livell ta 'TG li ma jaqbiżx 4.5 mmol / L, mediċina statina hija preskritta bħala l-ewwel mediċina ta' l-għażla, u waqt li żżomm THG pronunzjat ('il fuq minn 2.3 mmol / L), fit-terapija jiżdied it-tieni mediċina, fenofibrate. Jekk il-livell ta 'TG jaqbeż 4.5 mmol / l, l-għoti simultanju ta' statin u fenofibrate 17, 18. Jista 'jkun iġġustifikat. Naturalment, l-użu ta' terapija ta 'tnaqqis tal-lipidi magħquda jimponi ċerti obbligi fuq it-tabib rigward il-monitoraġġ regolari tas-sigurtà tat-terapija. Meta l-istatina u l-fibrat huma użati flimkien, jikkontrollaw l-attività tal-kreatina-fosfokinasi

(CPK) jitwettaq kull 3 xhur. l-ewwel sena ta 'terapija, irrispettivament minn jekk il-pazjent għandux ilmenti ta' uġigħ u dgħjufija fil-muskoli jew le. Għandu jkun ukoll kull 6 xhur. tissorvelja l-attività ta 'alanine aminotransferase (ALT) u l-livelli ta' kreatinina. F'dan ir-rigward, nixtieq nosserva li l-attività ta 'ALT u CPK għandha tiġi evalwata qabel il-bidu tat-terapija li tbaxxi l-lipidi, li madankollu hija valida għal kwalunkwe pazjent, mhux biss għal pazjenti bid-dijabete. Barra minn hekk, għandu jiġi mfakkar li l-użu kkombinat ta 'gemfibrosil ma' kwalunkwe statins huwa pprojbit minħabba r-riskju għoli ta 'reazzjonijiet avversi minħabba l-partikolaritajiet tal-farmakokinetika ta' din il-mediċina 8,9.

L-algoritmi għall-għoti ta 'kura medika speċjalizzata għal pazjenti bid-dijabete jippreskrivu statins għal pazjenti b'dijabete tat-tip 1 u tat-tip 2 fil-preżenza ta' riskju għoli ħafna jew jekk il-livelli fil-mira ta 'kolesterol LDL u TG ma jintlaħqux

Meta wieħed iqis is-sinifikat inkondizzjonat tat-terapija li tnaqqas il-lipidi biex tnaqqas ir-riskju ta 'avvenimenti SS f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2, nixtieq ninnota l-fatt li provi randomised kbar wrew l-importanza ta'

kontroll gliċemiku fit-tnaqqis tar-riskju ta 'progressjoni ta' kumplikazzjonijiet vaskulari f'din il-kategorija ta 'pazjenti 19, 20, 21.

Pazjenti b'dijabete mellitus tat-tip 2 f'ħafna każijiet għandhom ikunu kklassifikati bħala riskju kardjovaskulari għoli ħafna.

Dislipidemija sekondarja f'pazjenti bid-dijabete għandha l-karatteristiċi tagħha: livell għoli ta 'trigliċeridi b'livell baxx ta' kolesterol HDL, kif ukoll kontenut miżjud ta 'LDL dens u żgħir.

Bħala miri fit-trattament tad-dislipidemija f'pazjenti b'dijabete mellitus tat-tip 2, minbarra l-livell ta 'kolesterol LDL, jista' jintuża l-indiċi mhux HDL-C.

Il-klassi ewlenija ta ’mediċini rrakkomandati għall-użu f’pazjenti b’dijabete mellitus tat-tip 2 huma l-istatini, l-aktar atorvastatin u rose-vastatin.

Minbarra l-istatini, jista 'jintuża inibitur tal-assorbiment tal-kolesterol ta' ezetimibe, u fenofibrate jista 'jintuża biex inaqqas it-trigliċeridi u jipprevjeni kumplikazzjonijiet mikrovaskulari f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2. f

1. IDF tad-Dijabete Atlas, 7 Edizzjoni, 2015. http // www. diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html.

2. Rakkomandazzjonijiet kliniċi: "Algoritmi għal kura medika speċjalizzata għal pazjenti b'dijabete mellitus", is-7 edizzjoni, 2015, editjata minn II. Dedova, M.V. Sitta-kovoy.

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. INTERHEART Studju tal-Investigaturi. Effett ta 'fatturi ta' riskju potenzjalment modifikabbli assoċjati ma 'infart mijokardijaku f'52 coutries (l-Istudju INTERHEART): studju ta' kontroll tal-każ. Lancet, 2004, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY et al. Id-dijabete u l-mortalità wara sindromi koronarji akuti. LAMA, 2007, 298 (7): 765-775.

5. Krasilnikova E.I., Favorable Y. V., Shlyakhto E.V. Ir-rwol tal-insulina fl-iżvilupp ta 'aterosklerożi. Fil-ktieb. Aterosklerożi Problemi ta 'patoġenesi u terapija. SPb. 2006: 137-163.

6. Glinkina I.V. Trattament ta 'disturbi fil-metaboliżmu tal-lipidi fid-dijabete tat-tip 2. It-tabib li jattendi, 2002, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J et al. HyperapoBB ipertrigliċeridemiku fid-dijabete tat-tip 2. Kura tad-Dijabete, 2002, 25 (3): 579-582.

8. Linji gwida ESC / EAS għall-immaniġġar ta 'dislipidemija. It-Task Force għall-immaniġġjar tad-Dislipidemja tas-Soċjetà Ewropea tal-Kardjoloġija (ESC) u dik Ewropea

Soċjetà tal-Aterosklerożi (EAS). Aterosklerożi. 2011, 217: S1-S44.

9. Id-dijanjosi u l-korrezzjoni ta 'disturbi fil-metaboliżmu tal-lipidi għall-prevenzjoni u t-trattament ta' l-aterosklerożi Rakkomandazzjonijiet Russi (reviżjoni V). Aterosklerożi u dislipidemija, 2012, 4.

10. Rakkomandazzjonijiet għad-dijabete, prediabetes u mard kardjovaskulari. Il-Grupp ta 'Ħidma tas-Soċjetà Ewropea tal-Kardjoloġija (ESC) dwar id-Dijabete, Prediabetes u Mard Kardjovaskulari b'kollaborazzjoni ma' l-Assoċjazzjoni Ewropea għall-Istudju tad-Dijabete (EASD). Ġurnal Russu tal-Kardjoloġija, 2014, 3 (107): 7-61.

11. Kwiterovich PO. Dislipidemija fi Gruppi Speċjali. Dislipidemija, 2010: 124.

12.2013 Linja gwida ACC / AHA dwar it-trattament tal-kolesterol fid-demm biex tnaqqas ir-riskju kardjovaskulari aterosklototiku fl-adulti: rapport tal-American College of Cardiology / American Heart Association Task Force dwar il-Linji Gwida tal-Prattika. Ċirkulazzjoni, 2014, 129, 25 (Suppl. 2): 1-45.

13. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. Tqabbil ta 'l-effikaċja u s-sigurtà ta' rosuv-astatin kontra atorvastatin, simvastin u pravastatin f'kull doża (prova STELLAR). Amer. J. Cardiol., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Urazgildeeva S.A. Terapija ipolipidemika fil-prattika ta ’tabib ġenerali fuq bażi ta’ pazjenti outpatients. Parir mediku fil-klinika. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Rwol għat-terapija ta 'taħlita f'dislipidemija dijabetika. Curr. Cardiol. Rep, 2015, 17 (5): 32.

16. Keech A, Simes RJ, Barter P et al. Effetti ta 'terapija ta' fenofibrate fit-tul fuq avvenimenti kardjovaskulari f'9795 persuna b'dijabete mellitus tat-tip 2 (l-istudju FIELD): prova kkontrollata bl-addoċċ. Lancet, 2005, 366 (9500): 1849-1861.

17. Dar P, Mant, Diaz J, Turner C. Gwida għall-Iżvilupp tal-Linji Gwida. Ġestjoni tad-dijabete tat-tip 2: sommarju ta ’gwida aġġornata għall-NICE. BMJ, 2008, 336 (7656): 1306-1308.

18. Dijabete tat-tip 2 fl-adulti: immaniġġjar. Linja gwida NICE ppubblikata: 2 ta ’Diċembru 2015. sabiħa. org.uk/guidance/ng28.

19. Grupp Studju Prospettiv dwar id-Dijabete (UKPDS). Kontroll intensiv tal-glukosju fid-demm bis-sulfonilure bħala jew l-insulina mqabbel mat-trattament konvenzjonali u r-riskju ta 'kumplikazzjonijiet f'pazjenti b'dijabete 2 (UKPDS). Lancet, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N et al. Assoċjazzjoni ta 'emoglobina A1C ma' mard kardjovaskulari u l-mortalità f'adulti: l-Investigazzjoni Prospettiva Ewropea dwar il-Kanċer f'Norfolk. Ann. Intern. Med,, 2004, 141 (6): 413-420.

21. Hardy DS, Hoelscher DM, Aragaki C et al., Assoċjazzjoni ta 'indiċi gliċemika u tagħbija gliċemika b'riskju ta' mard tal-qalb incidentcoronary fost l-Abjad u Afrikani Amerikani bid-dijabete tat-tip 2 u mingħajrha: Studju dwar l-Aterosklerożi fil-Komunitajiet. Ann. Epidemiol., 2010, 20 (8): 610-616.

Inibituri ta 'HMG-COA reductase (statins)

Bħala klassi, dawn il-mediċini huma l-iktar tollerati faċilment u l-iktar effettivi biex inaqqsu l-kolesterol LDL, u għalhekk illum huma l-aktar popolari fit-trattament ta 'iperlipidemija.
Lovastatin, simvastatin u pravastatin huma metaboliti ta 'fungi jew derivattivi ta' dawn il-metaboliti. Filwaqt li fluvastatin, atorvastatin u rosuvastatin huma sustanzi kompletament sintetiċi. Lovastatin u simvastatin huma “mediċini pro-mediċini”, billi jibdew ikollhom attività tal-mediċina biss wara l-idroliżi fil-fwied. Il-mediċini li jifdal huma diġà amministrati f'forma attiva.
Mekkaniżmu ta 'azzjoni. Inibituri tal-HMG-CoA reductase, li jrażżnu l-enzima ewlenija tas-sintesi tal-kolesterol, HMG-CoA reductase, jikkawżaw ukoll tnaqqis fil-produzzjoni ta 'Apo B100 li fih lipoproteini u jistimulaw ir-riċetturi ta' LDL. Bħala riżultat, il-kontenut fil-plażma ta 'kolesterol LDL u VLDL trigliċeridi jonqos sew, speċjalment f'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2.
Farmakokinetika L-assorbiment gastro-intestinali ta 'dawn il-mediċini jvarja minn 30% (atorvastatin) għal> 90% (fluvastatin). L-istatini kollha huma metabolizzati fil-fwied f’50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). L-istatini jitneħħew l-aktar fil-forma marbuta mal-proteini (> 80%), bl-eċċezzjoni tal-pravastatin, li l-proteina tiegħu hija inqas minn 50%. Lovastatin, simvastatin u atorvastatin huma metabolizzati fis-sistema taċ-ċitokromu P450 mill-enzima CYP3A4, u l-fluvastatin u rosuvastatin huma substrati għall-enzima CYP2C29, għalkemm rosuvastatin jitneħħa l-aktar l-istess. It-tneħħija ta 'pravastatin isseħħ permezz tas-sulfonazzjoni u permezz tal-proteina anjonika organika speċifika għall-ġibda tal-fwied, li hija responsabbli għall-qbid ta' statins miċ-ċirkolazzjoni. Il-fwied huwa s-sit ewlieni għall-eliminazzjoni ta 'statins. Eskrezzjoni sinifikanti mill-kliewi hija karatteristika biss għal pravastatin, iżda b'insuffiċjenza renali, il-livell ta 'pravastatin fid-demm ma jiżdiedx, peress li għandu livell għoli ta' eliminazzjoni fil-fwied. Il-livelli ta 'lovastatin u rosuvastatin jiżdiedu f'pazjenti uremiċi. Peress li l-inqas eskrezzjoni tal-kliewi hija karatteristika ta 'atorvastatin (70 mg%.

L-effett sekondarju ewlieni tal-istatins huwa l-mijositeżi, li rarament tiżviluppa.

1 każ / 2000 pazjent. Għalkemm l-istatini ma jappartjenux għal mediċini epatotossiċi, żieda moderata fit-testijiet tal-fwied tista 'tiġi osservata fl-isfond tagħhom, u għalhekk, il-funzjoni tal-fwied għandha tiġi eżaminata qabel ma jiġu preskritti statini. L-istatini ma jaffettwawx il-metaboliżmu tal-karboidrati.
Statini huma kontraindikati waqt it-tqala u t-treddigħ. Fl-anzjani, il-kura għandha ssir bid-dożi minimi, peress li huwa possibbli li tiżdied is-sensittività għalihom.
Effetti sekondarji. Effetti sekondarji komuni jinkludu artralġja, dispepsja, stitikezza u uġigħ addominali. Huma deskritti każijiet rari ta 'mijopatija severa u rabdomijoliżi, li kienu akkumpanjati minn uġigħ qawwi fil-muskoli. Rarament, l-epatotossiċità tidher waqt it-trattament bl-istatina.

Sekwestranti ta 'aċidi tal-bili

Ir-reżini li jrabbu l-aċidi tal-bili fl-imsaren, li huma msejħa sekwestranti ta 'l-aċidi tal-bili (SCFA), jikkawżaw tnaqqis fil-LDL-C bi 15-30% u fl-istess ħin jaffettwaw il-konċentrazzjoni ta' HDL. L-SCFAs jistgħu potenzjalment iżidu t-trigliċeridi. L-Assoċjazzjoni Amerikana tad-Dijabete rrikonoxxiet lil SCFA bħala kura importanti għad-dislipidemija f'pazjenti b'dijabete mellitus, u l-effett li jbaxxi l-HDL tagħhom huwa sinerġiku ma 'inibituri ta' HMG-CoA reductase (statins) meta jintużaw flimkien. Il-mediċina ta 'din is-serje ta' Colesevelam tnaqqas b'mod effettiv il-livell ta 'HbAlc fit-T2DM - 0.5% aktar mill-plaċebo. F'dan ir-rigward, f'Jannar 2008, ir-Rota kienet rikonoxxuta mill-FDA bħala mediċina oħra kontra l-dijabete.
Mekkaniżmu ta 'azzjoni. SKHK jgħaqqad l-aċidi tal-bili fl-imsaren, jimblokka l-assorbiment tagħhom. Tnaqqis fil-konċentrazzjoni ta 'aċidi tal-bili jistimula l-enzima epatika 7-alfa-idrossilase, li hija responsabbli għall-konverżjoni tal-kolesterol fl-aċidu tal-bili. Żieda fit-trasformazzjoni tal-kolesterol f'aċidu tal-bili tistimula, min-naħa tagħha, riċetturi ta 'LDL, li żżid it-tneħħija ta' LDL mid-demm. Bħala riżultat, SCFA tnaqqas il-kolesterol totali, LDL, apolipoprotein B u żżid il-konċentrazzjoni ta 'HDL-C. Il-mekkaniżmu li jirriżulta fi tnaqqis ta 'gliċemija taħt l-influwenza ta' SCFA għadu mhux magħruf.
Farmakokinetika L-SKHK huma assorbiti sa livell minimu u juru l-effett tagħhom fil-livell intestinali. L-effett terapewtiku jiddependi fuq il-grad ta 'tnaqqis fil-kolesterol u jidher wara ftit ġimgħat.
Interazzjonijiet mid-droga SKHK jaffettwa l-assorbiment u l-grad ta 'teħid ta' ħafna mediċini, inklużi sulfonamidi, antikonvulsivanti, kontraċettivi u kontraċettivi orali. Fi kwalunkwe każ, jekk il-mediċina għandha "firxa terapewtika ta 'azzjoni dejqa", għandha tittieħed 4 sigħat qabel tieħu SCFA jew 4 sigħat wara li tieħu SCFA.
Effikaċja terapewtika, nuqqasijiet u effetti sekondarji. SKHK jintużaw biex jeliminaw l-iperkolesterolemija, iżda peress li jistgħu jikkawżaw żieda fit-trigliċeridi, dan l-indikatur tal-metaboliżmu tax-xaħam għandu jiġi ssorveljat aktar. Għall-istess raġuni, SCLC m’għandux jiġi preskritt lil pazjenti b’iperperliċeridemija eżistenti. Minħabba l-okkorrenza ta 'stitikezza f'pazjenti li jieħdu SCFA, dan l-effett sekondarju jista' jkun problema partikolari għal pazjenti bid-dijabete. Minħabba l-effett ipogliċemiku ppruvat, huwa preferibbli għal Wheelworms li jippreskrivu dijabete tat-tip 2. Limiti ta 'żmien - evita li tieħu bis-sulfonamidi u mediċini oħra, li tosserva l-intervall fis-siegħa qabel u 6 sigħat wara li tieħu SCFA, tista' tkun problema għal ħafna.
L-effetti sekondarji ewlenin ta 'SCFA huma stitikezza u dispepsja. Myalgia, pankreatite, aggravar ta 'hemorrhoids, nefħa u żieda fl-enzimi tal-fwied ġew ukoll osservati.
Kontra-indikazzjonijiet u limitazzjonijiet. SKHK huma kontraindikati f'pazjenti b'ġebel fil-marrara, b'ostruzzjoni biljari kompluta jew ostruzzjoni gastro-intestinali, u għandha tingħata attenzjoni speċjali f'pazjenti bi trigliċeridi elevati fid-demm.

Id-derivattivi tal-aċidu fibriku (fenofibrat u heme-fibrosyl) huma agonisti tal-PPAR alfa u għandhom effett qawwi fuq il-metaboliżmu tal-lipidi, u jnaqqsu r-riskju ta 'avvenimenti kardjovaskulari. Huma rrakkomandati għat-trattament ta 'dislipidemija f'pazjenti b'dijabete mellitus. B'mod ġenerali, f'pazjenti bid-dijabete, il-fibrati jnaqqsu t-trigliċeridi b'35-50%, LDL-C b'5-20% u jżidu HDL-C b'10-20%. Fenofibrate huwa kkunsidrat bħala alternattiva essenzjali għall-kura ta 'LDL-C elevat f'pazjenti dijabetiċi li fihom l-istatins ma jistgħux jipprovdu l-livell ta' lipidi fil-mira u għandhom effett sinerġistiku meta jintużaw flimkien ma 'statins.

Mekkaniżmu ta 'azzjoni. Billi tattiva l-PPAR-a, il-fibrati jibdlu l-metaboliżmu tal-lipidi kif ġej:

iżżid is-sinteżi tal-lipoprotein lipase,
iżżid is-sintesi ta 'apo A-I u apo A-P, li huma l-proteini HDL ewlenin,
iżżid is-sinteżi ta 'ABC-A1, li tikkontribwixxi għall-fluss tal-kolesterol għal apo A-1 fil-proċess ta' bijoġenesi HDL,
tnaqqas l-apo A-C, inibitur tal-lipoprotein lipase u żżid l-apo A-V, li s-sinteżi tagħha tnaqqas il-livell ta 'lipoproteini rikki fit-TG,
tnaqqas l-espressjoni ta 'proteina kritika għall-assorbiment tal-kolesterol (Nieman-Pick C1-like 1).

Minbarra l-effetti ta 'hawn fuq, l-esteri fi-aħwa jnaqqsu l-lipogenesi tal-fwied billi jorbtu mar-riċettur tal-fwied X (PCR), u jinibixxu l-lipogeneżi medjata mill-PCR. Barra minn hekk, minbarra li tinfluwenza l-metaboliżmu tal-lipidi, il-fibrati jista 'jkollhom effett antiġeneġeniku bil-mekkaniżmi li ġejjin:

fenofibrate inaqqas il-livell ta 'proteina C-reattiva, interleukin 6 u lipoprotein marbut mal-fosfolipase A2, tliet markaturi ta' infjammazzjoni,
fenofibrate inaqqas l-attività tal-protease tal-metall matriċi u jista 'jsaħħaħ l-istabbiltà tal-plejtlits,
il-fenofibrat, iżda probabbilment mhux derivattivi oħra ta 'l-aċidu phibric, jistimula s-sinteżi ta' l-endothhelial vascular N0 synthetase,
Id-derivattivi tal-aċidu fibriniku jillimitaw iż-żieda tal-inibitur tal-attivatur tal-plażminogenu tat-tip 1 li huwa stimulat mill-insulina, li ttejjeb l-attività fibrinolitika fit-T2DM, li hija kkaratterizzata minn iperinsulinemija.

Fenofibrate huwa aktar effettiv minn gemfibrozil, inaqqas il-livell ta 'LDL-C f'pazjenti b'livell inizjalment għoli ta' LDL u jnaqqas il-livell ta 'kolesterol li mhux inkluż fi HDL-C f'pazjenti bi pressjoni għolja. Fenofibrat jista 'jkun utli biex jitbaxxew il-livelli ta' LDL f'pazjenti b'TG baxx meta l-istatins, l-aċidu nikotiniku u SCFA instabu li mhumiex effettivi. Fenofibrat inaqqas il-livell ta 'aċidu uriku, u jżid l-eskrezzjoni ta' ura-tov.
Interazzjoni ma 'mediċini oħra. B'mod ġenerali, il-fibrati għandhom jintużaw b'kawtela ma 'statins, minħabba li dan iżid ir-riskju ta' mijopatija u raboboljoli. Peress li l-fibrati huma marbuta sew mal-albumina, dawn itejbu l-effett tal-warfarina.
Effikaċja terapewtika, nuqqasijiet u effetti sekondarji. L-effikaċja klinika tal-fibrati ġiet studjata f'firxa wiesgħa ta 'studji kliniċi. Abbażi tad-dejta miksuba fihom, tista 'tinġibed il-konklużjonijiet li ġejjin:

Analiżi retrospettiva tad-dejta NNT (Helsinky Heart Trial, gemfibrozil) uriet li l-akbar vantaġġi għal gemfibrozil huma fi grupp speċifiku ta 'riskju għoli: li għandhom fl-istess ħin koeffiċjent għoli ħafna ta' kolesterol-LDL / kolesterol-HDL (> 5) u livell ta 'TG> 200 mg%. F'dan il-grupp ikkawża tnaqqis ta '71% fir-riskju tal-PRS,
fl-istudju VA-HIT (Veteran Affears HDL Intertin Trial), fl-istess ħin, intwera effikaċja għolja ta 'gemfibrozil għal gradi differenti ta' metaboliżmu indebolit ta 'karboidrati - minn tolleranza indebolita għal dijabete ovvja,
fl-istudju DIAS (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) fenofibrat f'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2 ikkawża progressjoni aktar baxxa ta 'aterosklerożi, li ntweriet b'mod anġjografiku,

Abbażi tad-dejta miksuba, il-fattibilità li jiġu kkurati pazjenti b'dijabete tat-tip 2 b'fibrati hija kkunsidrata ppruvata. Illum, l-istatins tad-dijabete huma l-ewwel għażla. Il-fibri għandhom jiġu preskritti lil dawk il-pazjenti li ma jittollerawx statins, jew bħala parti mit-terapija ta ’taħlita f’pazjenti b’iperlipidemija mħallta severa bl-LDL-C elevat. Barra minn hekk, flimkien, il-vantaġġ fost il-fibrati jingħata lill-fenofibrat.
Il-fibri (speċjalment il-fenofibrat) jistgħu jintużaw ukoll biex ibaxxu l-livelli ta ’LDL f’pazjenti b’livelli ta’ TG baxxi ħafna, iżda għal dan il-għan, tingħata preferenza lil mediċini ta ’klassijiet oħra - statini, aċidu nikotiniku u SCFA.
Sabiex jinkiseb l-effett massimu, trattament b'fibrati sa 3-6 xhur huwa meħtieġ.
Peress li l-fibrati jżidu r-riskju li tiżviluppa kolelitijasi, dawn m'għandhomx jiġu preskritti lil pazjenti bid-dijabete b'mobilità indebolita tal-passaġġ biljari minħabba newropatija awtonomika dijabetika.
Il-fibri huma eliminati l-aktar mill-kliewi, u għalhekk għandha tingħata attenzjoni speċjali għall-grad ta ’progress f’pazjenti bid-dijabete nefropatija, kif ukoll f’pazjenti anzjani. Il-fibri mhumiex preskritti għal nisa tqal u waqt it-treddigħ.
Uġigħ gastrointestinali huwa l-iktar effett sekondarju komuni tat-trattament tal-fibrati u jinkludi dispepsja, nawżea, rimettar, stitikezza jew dijarea, uġigħ addominali u aktar formazzjoni ta 'gass. Fi 2-3% tal-pazjenti, jidher raxx fil-ġilda. Effetti sekondarji mis-sistema nervuża, bħal sturdament, ngħas, vista mċajpra, newropatija periferali, depressjoni, disturbi fil-libido, u disfunzjoni erettili, jiżviluppaw flimkien ma 'trattament b'gemfibrozil.

AĊIDU NIKOTIKU (Niacin)

In-niacina (niaċina, nikotinamide) hija vitamina (B3, PP) u ilha tintuża biex tikkura l-iperlipidemija għal dawn l-aħħar 50 sena. F'dożi kbar, li jaqbżu b'mod sinifikanti r-rekwiżit normali ta 'kuljum, niacin inaqqas il-livelli fil-plażma ta' VLDL u LDL, minn naħa, u jżid il-livell ta 'HDL, mill-oħra. Din hija l-unika mediċina gi-polidemika li tbaxxi l-livell ta 'lipoproteina (a). Madankollu, firxa wiesgħa ta 'effetti sekondarji tagħmilha diffiċli biex jintużaw.
Niacin huwa rrakkomandat bħala l-ewwel linja ta ’trattament għall-ipertrigliċeridemija u / jew LDL-C b’livelli baxxi ta’ HDL-C. F'dan il-każ, niacin jista 'jiġi kkombinat ma' statins, SCFA jew ezetimibe.
Mekkaniżmu ta 'azzjoni. In-niacina taffettwa l-metaboliżmu ta 'apo-lipoproteina B (lipoprotein li fih apo B), kif ukoll HDL. Billi attivat ir-riċettur GPR109A fl-adipocyte, niacin jikkawża tnaqqis fil-cAMP, li jerġa 'jwassal għal tnaqqis fil-livell ta' lipase ormon sensittiv fit-tessut xaħmi. Bħala riżultat, l-idroliżi ta 'TG u l-mobilizzazzjoni ta' aċidi grassi minn tessut xaħmi huma mnaqqsa. Dan inaqqas il-konsum ta 'aċidi grassi ħielsa (FFAs) fil-fwied, li huma substrat ewlieni għall-formazzjoni ta' TG fil-LDL. Barra minn hekk, niacin inaqqas il-livelli ta ’TG billi jinibixxi l-attività ta’ digricerol acyl transferase 2, enzima ewlenija fis-sinteżi tat-trigliċeridi.
Innota li beta-hydroxybutyrate huwa substrat naturali għall-GPR109A, u għalhekk l-attivazzjoni ta 'GPR109A żżid ir-reżistenza tal-ġisem għall-iżvilupp ta' ketoacidosis.
L-effett fuq lipoproteini li fihom apo B huwa medjat bl-azzjoni ta 'aċidu nikotiniku fuq is-sintesi ta' sinteżi ta 'VLDL. Niacin inaqqas il-produzzjoni tal-fwied ta 'VLDL, li hija ġeneralment assoċjata ma' tnaqqis fil-fluss ta 'FFA minn tessut xaħmi għall-fwied. Barra minn hekk, niacin jinibixxi s-sinteżi ta 'TG u jsaħħaħ id-degradazzjoni intraċellulari ta' apo B fl-epatokiti. Fi studji kliniċi, ġiet osservata tnaqqis fil-livelli ta 'VLDL biss meta TG sawm naqas. Peress li LDL huwa metabolit ta 'VLDL, għalhekk, tnaqqis fil-produzzjoni ta' VLDL huwa akkumpanjat minn tnaqqis fil-livell ta 'LDL fid-demm.
Barra minn hekk, permezz ta ’mekkaniżmu medjat minn prostaglandin, l-aċidu nikotiniku jsaħħaħ is-sinteżi tar-riċettur tal-makrofaġi tal-wiċċ CD36, li huwa involut fl-ossidazzjoni ta’ LDL.
Niacin iżid il-livell ta 'HDL-C sa punt ikbar minn mediċini oħra li jimmodifikaw il-lipidi, u dan huwa minħabba tnaqqis fit-tneħħija ta' HDL, li, min-naħa tagħha, tista 'tkun konsegwenza ta' tnaqqis fit-TG fid-demm.
Niacin jistimula s-sinteżi ta 'ABC-A1, trasportatur intraċellulari ewlieni tal-fażi bikrija tat-trasport tal-kolesterol riversibbli.
Allura Niacin:

jinibixxi r-rilaxx ta 'FFA mit-tessut xaħmi,
iżid l-attività ta 'lipoprotein lipase,
tnaqqas is-sinteżi tat-trigliċeridi,
inaqqas it-trasport tat-trigliċeridi ta 'VLDL,
jinibixxi l-lipolisi.

Farmakokinetika In-niacina hija assorbita malajr u kompletament fl-istonku u l-musrana ż-żgħira. L-ogħla konċentrazzjoni fid-demm hija osservata 45 minuta wara l-għoti, u mtawla - 4-5 sigħat wara l-għoti. Il-vażodilazzjoni sseħħ 20 minuta wara li tieħu niacina mhux fit-tul u ddum madwar siegħa. Madwar 12% ta 'niacin jitneħħa mhux mibdul fl-awrina, imma jekk id-doża taqbeż l-1000 mg / jum, il-proċessi metaboliċi ta' niacin fil-ġisem huma saturati u jitneħħa fl-awrina f'ammont akbar. Niacin jakkumula prinċipalment fil-fwied, il-milsa u t-tessut xaħmi.
Interazzjonijiet mid-droga Rhabdo-myolysis rarament żviluppa meta n-niacin ittieħed ma ’statins. Peress li n-niacina hija assoċjata ma 'SCFA, l-intervall bejn niacin u SCFA għandu jkun 1 siegħa qabel u 4-6 sigħat wara li tieħu SCFA. Peress li n-niaċina tiddilita l-vini tad-demm, tista 'ssaħħaħ l-effett ipotensiv ta' mediċini li jespandu l-vini tad-demm - nitrati u imblokkaturi tal-kanali tal-kalċju.

Drogi, dożi u reġimi ta 'trattament
NICOTINAMIDE (NICOTINAMIDE) - id-doża inizjali hija 100 mg 2 darbiet kuljum, b’żieda ta ’100 mg kull ġimgħa, sakemm id-doża tilħaq 500 mg 2 darbiet kuljum. Sussegwentement, id-doża hija titrata għal 500 mg biex jinkisbu l-valuri tat-trattament fil-mira. Id-doża tista 'tilħaq 4 g / jum, iżda ġeneralment hija 1500 mg / kuljum. biex telimina l-ipertrigliċeridemija. Jekk ikun hemm ħmura qawwija tal-ġilda, imbagħad siegħa qabel tieħu niacina, l-aspirina hija preskritta f'doża minima.
Niacin li jaġixxi fit-tul jinsab f’pilloli ta ’500, 750 u 1000 mg. Id-doża inizjali hija 500 mg, li titla 'b'500 mg kull 4 ġimgħat. Id-doża tal-manteniment hija ta '1-2 g kuljum. Il-massimu huwa 2 g / jum.

Effikaċja klinika. F'doża ta '3-4 g kuljum, l-aċidu nikotiniku jaffettwa l-livell ta' lipoproteini kif ġej:

inaqqas il-livell ta 'LDL-C b'20-30%,
inaqqas il-livell ta 'TG b'20-50%,
iżid il-livell ta 'HDL-C b'25-50%,
inaqqas il-lipoproteina (a) bi 30%.

Rigward l-effikaċja klinika, determinata mill-hekk imsejħa punti finali adottati għall-evalwazzjoni ta 'l-aterosklerożi, l-aċidu nikotiniku jnaqqas:

mortalità totali
mortalità kardjovaskulari,
il-frekwenza ta 'infart mijokardijaku mhux fatali.

Effetti sekondarji, kontra-indikazzjonijiet. Sa 30% tal-pazjenti ma jkunux kapaċi jittolleraw niaċina minħabba l-effetti sekondarji tagħha: ħmura, nixfa, ictiżi u ħakk tal-ġilda, acanthosis sewda, gastrite, ulċera peptika, epatite, uġigħ addominali, żieda fl-aċidu uriku, gotta, reżistenza għall-insulina, ipergliċemija, pressjoni baxxa u telf tas-sensi (mhux ta 'spiss), arritmja atrijali (rarament), u ambliopja tossika (rarament).
Il-ħmura tal-ġilda tista 'titnaqqas billi jittieħdu dożi żgħar ta' aspirina jew kwalunkwe inibitur ieħor ta 'prostaglandin (ibuprofen 200 mg), li huwa preskritt 30 minuta qabel niacin. L-effetti sekondarji jistgħu jitnaqqsu jekk it-trattament jibda b'dożi minimi, il-mediċina tittieħed ma 'l-ikel, iżda mhux ma' xorb jaħraq. Barra minn hekk, huwa rrakkomandat li tibda kura b'mediċina mhux fit-tul u taqleb għal waħda fit-tul biss jekk il-ħmura hija intollerabbli u ma tistax tiġi eliminata billi tieħu inibitur ta 'prostaglandin. Fl-isfond ta 'trattament b'aċidu nikotiniku fit-tul, il-bidu tal-ħmura isir imprevedibbli, aktar spiss hemm uġigħ addominali jew epatite.
Pazjenti b'metaboliżmu bikri tal-karboidrati indeboliti (ipergliċemija waqt is-sawm, NTG) jistgħu jiżviluppaw dijabete mellitus żejda waqt trattament b'niacin, u pazjenti b'dijabete żejda jistgħu jeħtieġu doża kbira ta 'mediċini li jbaxxu z-zokkor, għalkemm HbAlc ma jiżdiedx b'mod sinifikanti. Barra minn hekk, żieda fil-gliċemija ma taffettwax it-tnaqqis fil-frekwenza ta 'avvenimenti kardjovaskulari taħt l-influwenza ta' niacin.
Niacin huwa kontraindikat f'pazjenti bi ksur sinifikanti jew mhux spjegat tal-funzjoni tal-fwied, ulċera peptika attiva, waqt it-tqala u t-treddigħ, sa 16-il sena u b'funzjoni indebolita tal-kliewi.

AĊIDI MIXĦAĦ OMEGA-3
Mediċini ta ’din il-klassi fihom aċidi grassi omega-3 b’katina twila (EFAs) - aċidu ekosopentojeniku (EPA) u aċidu docosahexaenoic (DHA) - u jintużaw biex inaqqsu l-ipertrigliċeridemija. Madankollu, l-effett pożittiv tagħhom mhuwiex limitat għall-effett fuq il-livell ta 'trigliċeridi, u ġie stabbilit li għandhom effett anti-ateroġeniku u jnaqqsu r-riskju li jiżviluppaw mard koronarju tal-qalb u mewt arritmogenika mhux mistennija. Bħala riżultat, l-Assoċjazzjoni Amerikana tal-Kardjoloġija rrakkomandat li persuni b'mard kardjovaskulari jieħdu 1 g kuljum ta 'EPA flimkien ma' DHA. Instab ukoll li dawn l-aċidi jipprevjenu deġenerazzjoni tal-muskoli marbuta mal-età, id-dimensja, u għandhom ukoll effett pożittiv f'xi kundizzjonijiet depressivi.
Fid-dijabete mellitus, huma rrakkomandati għat-trattament ta 'ipertrigliċeridemija reżistenti u jintużaw ħafna bħala trattament addizzjonali għall-istatins, peress li jnaqqsu t-trigliċeridi u r-reżistenza għall-insulina fit-T2DM.
Il-mekkaniżmu ta 'azzjoni u l-effikaċja klinika. Huwa maħsub li l-WFAs jaffettwaw is-sintesi ta 'VLDL u trigliċeridi fil-fwied. Barra minn hekk, jaffettwaw it-trigliċeridi kemm jista 'jkun, u fl-isfond ta' doża ta '3-6 g kuljum, il-livell ta' TG jonqos b'25-50%. Bħal gemfibrozil, WFA tista 'żżid l-LDL u l-kolesterol totali b'10%, speċjalment f'nies b'dislipidemija mħallta. HDL OZHK mhux affettwat. L-effett pożittiv tal-WFA fuq il-pressjoni sistolika f'individwi trattati b'ipertensjoni arterjali huwa deskritt.
Bit-T2DM, kien hemm żieda moderata fil-LDL u l-kolesterol totali. Fi T2DM, OZHK ġeneralment jintuża bħala aġġunt għat-terapija bl-istatina fil-każ ta 'ipertrigliċeridemija reżistenti u biex titnaqqas ir-reżistenza għall-insulina.
Farmakokinetika OZHK jiġi assorbit malajr wara l-għoti u huwa mqassam ħafna fil-ġisem. L-aċidi grassi huma eliminati waqt l-ossidazzjoni metabolika għal CO2 u ilma.
Interazzjoni ma 'mediċini oħra. Peress li l-WFAs irażżan l-aggregazzjoni tal-plejtlits, għandha tingħata attenzjoni speċjali meta jiġu preskritti antikoagulanti, trombolitiċi u inibituri tal-plejtlits. Is-sinifikat kliniku ta 'din l-interazzjoni potenzjali għadu mhux magħruf.
Preparazzjonijiet, dożi u reġimi ta 'trattament. Id-doża tas-soltu ta 'WFA li tinsab fil-kapsuli hija ta' 4 g kuljum, li tittieħed darba jew 2 darbiet kuljum. Il-mediċina tista 'tiġi kkanċellata jekk l-effett terapewtiku mixtieq ma jinkisibx fi żmien xahrejn.
Effetti sekondarji u kontra-indikazzjonijiet. L-iktar komuni, halitosis, bidla fit-togħma, skumdità gastro-intestinali, uġigħ fid-dahar, sintomi bħall-irjiħat, tendenza akbar għall-infezzjonijiet, u żieda fl-attakki ta 'l-anġina jseħħu waqt it-trattament bl-WFA. Kien hemm żieda fil-livell ta 'testijiet tal-fwied - ALT u ACT, li għandhom jiġu mmonitorjati fit-trattament ta' OZHK.
Il-mediċini OZHK m'għandhomx jiġu preskritti lil nisa tqal u li qed ireddgħu, kif ukoll lil dawk li għandhom inqas minn 18-il sena. Mhux magħruf jekk l-WFA taffettwax il-funzjoni tal-fwied u tal-kliewi.

Tattika ta 'terapija ta' mediċini li tnaqqas il-lipidi għad-dijabete

Li tbaxxi l-LDL-C:

preferibbilment statini
Drogi oħra jinkludu SCFA, ezetimibe, fenofibrate, jew niacin.

Biex iżżid l-HDL-C:

Aċidu nikotiniku jew fibrati. Biex tbaxxi t-trigliċeridi:
fibrati (fenofibrat, gemfibrozil), niacin, dożi għoljin ta 'statini (għal dawk il-pazjenti li għandhom livell għoli ta' LDL-C).

B'iperlipidemija kkombinata:

l-ewwel għażla: dożi għoljin ta 'statins,
it-tieni għażla: statins flimkien ma 'fibrati,
it-tielet għażla: statins flimkien ma 'niacin.

Hemm 5 raġunijiet għaliex huwa rrakkomandat li tiġi preskritta terapija li tbaxxi l-lipidi flimkien:

timmassimizza t-tnaqqis fil-LDL-C,
timmassimizza t-tnaqqis tal-kolesterol-VLDL
tnaqqas l-effetti sekondarji tal-mediċini billi tuża doża aktar baxxa ta 'kull waħda flimkien għat-trattament,
il-ħila li tuża SCFA f'pazjenti b'ipertrigliċeridemija u LDL-C elevati,
biex jiġi eliminat il-livell miżjud ta 'LDL-C li żviluppa bħala riżultat tat-trattament ta' ipertrigliċeridemija b'fibrati

Objettivi ta 'kontroll intensiv - trattament ta' dislipidemija fid-dijabete tat-tip 2

Tbaxxi l-livell LDL - L-għan ewlieni, u ħafna drabi l-livell tagħhom jibqa 'elevat anke b'kontroll intensiv tal-glukosju. L-ADA tirrakkomanda li tinbeda terapija tad-dieta u farmakoloġika f'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2 b'limiti preċiżi ta 'LDL.

Rakkomandazzjonijiet NCEP (AT III) huma wkoll viċin. Fiż-żewġ każijiet, il-livell fil-mira tal-LDL Drogi li jaffettwaw il-metaboliżmu tal-lipoprotein

Huma miżmuma riċerka b'statini ġodda, li għandhom effett ta 'effiċjenza għolja fuq il-lipidi u l-lipoproteini, u għalhekk għażla wiesgħa hija mistennija fis-snin li ġejjin.

L-istatini jistgħu wkoll ikunu ta 'benefiċċju effett u fuq il-livell ta 'TG u HDL fil-plażma. F’dan ir-rigward, l-użu tagħhom fis-sindromu metaboliku u fid-dijabete tat-tip 2 huwa ġġustifikat, meta l-livell ta ’TG ħafna drabi jiżdied u l-livell ta’ HDL jitbaxxa. L-evidenza konvinċenti li t-TG elevata u l-HDL naqset huma fatturi ta 'riskju kardjovaskulari li jiddettaw il-ħtieġa li jinkisbu livelli fil-mira ta' dawn l-indikaturi.

Barra minn hekk, il-kwistjoni tal-applikazzjoni fibrat Sabiex jitnaqqas ir-riskju kardjovaskulari f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2 b'dislipidemija, li madwaru kienu saru diskussjonijiet aktar kmieni, issa ġiet irċevuta soluzzjoni pożittiva skont studji kliniċi multikentriċi. Bħal fil-każ tal-LDL, il-kontroll gliċemiku intensiv jista 'jtejjeb it-TG u / jew l-HDL, iżda rarament jilħqu l-livelli fil-mira, anke b'bidla sinifikanti fl-istil ta' ħajja u terapija ipogliċemika kombinata.

Dwar il-mira Valuri TG Hemm xi diskrepanzi bejn l-ADA u l-NCEP (ATP III). L-NCEP (ATP III) jikklassifika l-livelli tat-TG kif ġej:
500mg% normali

ADA Naqbel mal-ewwel żewġ kategoriji u mal-livell tat-TG Preparazzjonijiet farmakoloġiċi għall-aġġustament tal-livelli ta 'lipidi / lipoproteini

NCEP (APR III) jindika li l-prodotti VLDLP - "partiċelli frammentati" - "fdalijiet" - huma ateroġeniċi. Fil-prattika klinika, VLDL huma evalwati mil-livell ta 'lipoproteini li fadal. F'individwi b'TG għoli (> 200 mg%), id-differenza bejn il-kolesterol totali u HDL (mhux HDL) hija mira sekondarja tat-terapija. Dan l-indikatur għad-dijabete tat-tip 2 għandu jkun inqas minn 130 mg%.

Tattika ta 'Kontroll Intensiv tal-Lipidi / Lipoproteini fid-Dijabete tat-Tip 2

1. Kampjuni tad-demm biex jiddeterminaw il-livelli ta 'kolesterol, TG, HDL, LDL jittieħdu fuq stonku vojt, wara 8 sigħat sawm.
2. Il-kontroll glikemiku massimu possibbli fl-isfond ta 'dieta, telf ta' piż u medikazzjoni huwa meħtieġ biex jinkiseb livell stabbli ta 'HbAlc ta' 45 mg% għall-irġiel u> 55 mg% għan-nisa.

4. Jekk il-valuri fil-mira tal-kolesterol u l-LDL ma jintlaħqux, huwa meħtieġ li tiġi preskritta terapija bl-istatina u tiżdied id-doża tagħhom fuq bażi ta 'kull tlett xhur biex jintlaħaq l-għan tat-trattament.
5. Jekk TG ma laħaqx il-livell fil-mira fl-isfond ta ’LDL Valuri ta 'limitu ta' l-ispettru tal-lipidi għall-bidu ta 'terapija tad-dieta u farmakoloġika f'pazjenti adulti bid-dijabete

Punti ewlenin: dejta minn provi randomised dwar il-kontroll intensiv ta ’dislipidemija f’pazjenti bid-dijabete tat-tip 2

- Il-kontroll gliċemiku jtejjeb il-profil tal-lipidi f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2 bid-dislipidemija, iżda rarament jirritorna l-livell tagħhom għan-normal.
- Tliet studji dwar il-prevenzjoni primarja wrew li tnaqqis ta '25-30% fil-livelli ta' LDL bit-terapija bl-statin f'pazjenti bid-dijabete tat-tip 2 inaqqas ir-riskju ta 'avvenimenti koronarji b'34-37%.
- Żewġ studji dwar il-prevenzjoni sekondarja wrew ukoll tnaqqis sinifikanti fir-riskju ta 'avvenimenti koronarji-vaskulari waqt terapija bl-istatina f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2 b'mard tal-arterja koronarja.

- Tliet studji prospettivi, prinċipalment fuq profilassi sekondarja, urew li tnaqqis fil-livelli ta 'TG ta' 27–31% u żieda fil-livelli ta 'HDL minn 5–6% waqt terapija b'fibrati tnaqqas ir-riskju ta' avvenimenti koronarji jew il-progressjoni ta 'arterjatożi koronarja skond anġjografija f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2. tip
- Biex tikkontrolla l-ispettru tal-lipidi, mediċini tal-klassi 4 jintużaw: statins, sekwestranti ta 'aċidi tal-bili, aċidu nikotiniku, fibrati.
- It-tattiċi ta 'kontroll intensiv ta' lipidi / lipoproteini fid-dijabete tat-tip 2 huma definiti.
- It-titjib tal-impenn huwa ċavetta kritika għall-implimentazzjoni ta ’suċċess tal-programm.

Informazzjoni għall-ispeċjalisti

Pharmacare -
Pubblikazzjonijiet -
Endokrinoloġija -
Esperjenza fil-korrezzjoni ta 'dislipidemija fid-dijabete tat-tip 2

L-informazzjoni hija maħsuba għall-professjonisti tal-kura tas-saħħa u ma tistax tintuża minn persuni oħra, inkluż biex tissostitwixxi konsultazzjoni ma 'tabib u biex tiddeċiedi dwar l-użu ta' dawn il-mediċini!