Nefropatija dijabetika: approċċi moderni għat-trattament It-test ta 'oġġett xjentifiku fl-ispeċjalità - Mediċina u Saħħa

Id-definizzjoni ta '"nefropatija dijabetika" hija kunċett kollettiv li jgħaqqad kumpless ta' mard li jirriżulta fi ħsara vaskulari fil-kliewi fl-isfond ta 'dijabete mellitus akuta.

Ħafna drabi t-terminu "sindromu Kimmelstil-Wilson" jintuża għal din il-marda, minħabba li l-kunċetti ta 'nefropatija u glomerulosklerożi jintużaw bħala sinonimi.

Għal ICD 10, 2 kodiċi jintużaw għal nefropatija dijabetika. Għalhekk, il-kodiċi ta 'nefropatija dijabetika skond ICD 10 jista' jkollu kemm E.10-14.2 (dijabete mellitus bi ħsara fil-kliewi) kif ukoll N08.3 (leżjonijiet glomerulari fid-dijabete). Ħafna drabi, attività tal-kliewi indebolita tidher f'indipendenti mill-insulina, l-ewwel tip - 40-50%, u fit-tieni tip il-prevalenza ta 'nefropatija hija ta' 15-30%.

Ir-raġunijiet għall-iżvilupp

It-tobba għandhom tliet teoriji ewlenin rigward il-kawżi tan-nefropatija:

1. skambju. L-essenza tat-teorija hija li r-rwol distruttiv ewlieni huwa attribwit għal livell elevat ta 'glukożju fid-demm, minħabba li l-fluss tad-demm vaskulari huwa disturbat, u x-xaħmijiet jiġu depożitati fil-bastimenti, u dan iwassal għal nefropatija,
2. ġenetika. Jiġifieri, predispożizzjoni ereditarja għall-marda. It-tifsira tat-teorija hija li huma l-mekkaniżmi ġenetiċi li jikkawżaw mard bħal dijabete u nefropatija dijabetika fit-tfal,
3. emodinamiċi. It-teorija hija li bid-dijabete hemm ksur tal-emodinamika, jiġifieri, iċ-ċirkolazzjoni tad-demm fil-kliewi, li tikkawża żieda fil-livell ta 'albumina fl-awrina - proteini li jeqirdu l-vini tad-demm, u li l-ħsara tagħhom hija ċikatriċi (sklerożi).

Barra minn hekk, ir-raġunijiet għall-iżvilupp tan-nefropatija skont l-ICD 10 spiss jinkludu:

• tipjip
• zokkor għoli fid-demm
• pressjoni tad-demm għolja
• trigliċeridi u kolesterol foqra
• anemija

Ħafna drabi, il-mard li ġej jinstab fil-grupp tan-nefropatija:

• glomerulosclerosis dijabetika,
• aterosklerożi tal-arterja renali,
• nekrożi tal-kanal renali,
• depożiti ta 'xaħam fil-kanali tal-kliewi,
• pyelonephritis.

L-ewwelnett, ta 'min jgħid li d-dijabete jista' jkollha effett dannuż fuq il-kliewi tal-pazjent għal żmien twil, u l-pazjent mhux se jkollu sensazzjonijiet xejn pjaċevoli.

Ħafna drabi, sinjali ta 'nefropatija dijabetika jibdew jiġu skoperti diġà fiż-żmien meta ġiet żviluppata insuffiċjenza tal-kliewi.

Matul l-istadju prekliniku, il-pazjenti jistgħu jesperjenzaw żieda fil-pressjoni, proteinurja, kif ukoll żieda ta '15-25% fid-daqs tal-kliewi. Fl-istadju avvanzat, il-pazjenti għandhom sindromu nefrotiku reżistenti għad-dijuretiku, pressjoni għolja, u tnaqqis fir-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari. L-istadju li jmiss - mard kroniku tal-kliewi - huwa kkaratterizzat mill-preżenza ta 'azotemija, osteodistrofija fil-kliewi, ipertensjoni arterjali u persistenza tas-sindromu edematous.

Fl-istadji kliniċi kollha, newropatija, ipertrofija ventrikulari tax-xellug, retinopatija u anġjopatija huma skoperti.

Kif inhi ddijanjostikata?

Biex tkun determinata n-nefropatija, l-istorja tal-pazjent u t-testijiet tal-laboratorju jintużaw. Il-metodu ewlieni fl-istadju prekliniku huwa li jiddetermina l-livell ta 'albumina fl-awrina.

Il-metodi li ġejjin jistgħu jintużaw biex tiġi djanjostikata nefropatija dijabetika skond ICD 10:

• determinazzjoni tal-GFR bl-użu tat-test Reberg.
• bijopsija tal-kliewi.
• Dopplerografija tal-kliewi u bastimenti periferali (ultrasound).

Barra minn hekk, l-oftalmoskopija tgħin biex tiddetermina n-natura u l-istadju tar-retinopatija, u elettrokardjogramma tgħin biex tidentifika ipertrofija ventrikulari tax-xellug.

Id-dijabete tibża ’minn dan ir-rimedju, bħan-nar!

Int teħtieġ biss li tapplika ...

Fil-kura tal-mard tal-kliewi, il-kundizzjoni dominanti hija t-trattament obbligatorju tad-dijabete. Rwol importanti għandu n-normalizzazzjoni tal-metaboliżmu tal-lipidi u l-istabbilizzazzjoni tal-pressjoni. In-nefropatija hija kkurata b’mediċini li jipproteġu l-kliewi u tbaxxi l-pressjoni.

Eżempji ta 'ikel li fih karboidrati sempliċi

Wieħed mill-metodi ta 'fejqan huwa d-dieta. Dieta għan-nefropatija għandha tkun li tillimita l-konsum ta 'karboidrati sempliċi u tinkludi l-ammont meħtieġ ta' proteina.

Meta tieħu dieta, il-fluwidu mhux limitat; barra minn hekk, il-fluwidu għandu jkun fih potassju (per eżempju, meraq mhux ħelu). Jekk il-pazjent naqqas l-GFR, dieta ta 'proteina baxxa, iżda fl-istess ħin li fiha n-numru meħtieġ ta' kaloriji, hija rrakkomandata. Jekk in-nefropatija ta 'pazjent hija kkombinata ma' ipertensjoni arterjali, dieta ta 'melħ baxx hija rrakkomandata.

Terapija paljattiva tal-kliewi

Jekk il-pazjent inaqqas ir-rata tal-filtrazzjoni glomerulari għal indikatur taħt il-15 ml / min / m2, it-tabib li jkun qed jattendi jieħu deċiżjoni biex jibda terapija ta ’sostituzzjoni, li tista’ tkun rappreżentata minn emodijalisi, dijalisi peritonali jew trapjant.

L-essenza tal-emodijalisi hija l-purifikazzjoni tad-demm b'apparat "tal-kliewi artifiċjali". Il-proċedura għandha titwettaq tliet darbiet fil-ġimgħa, bejn wieħed u ieħor 4 sigħat.

Id-dijalisi peritoneali tinvolvi t-tisfija tad-demm permezz tal-peritoneum. Kull jum, 3-5 darbiet il-pazjent jiġi injettat b'soluzzjoni ta 'dijalisi direttament fil-kavità addominali. B'differenza mill-emodijalisi msemmija hawn fuq, id-dijalisi peritoneali tista 'ssir id-dar.

It-trapjant tal-kliewi donatur huwa metodu estrem biex tiġi miġġielda n-nefropatija. F'dan il-każ, il-pazjent għandu jieħu mediċini li jrażżnu s-sistema immunitarja biex jipprevjenu ċ-ċaħda tat-trapjanti.

Tliet modi kif tipprevjeni

L-iktar mod affidabbli biex tipprevjeni l-iżvilupp tan-nefropatija huwa kumpens aċċettabbli għad-dijabete:

1. il-prevenzjoni primarja hija l-prevenzjoni ta 'mikroalbuminurja. Il-fatturi ewlenin għall-iżvilupp ta 'mikroalbuminurja huma: it-tul tad-dijabete minn 1 sa 5 snin, eredità, tipjip, retinopatija, iperlipidemija, kif ukoll in-nuqqas ta' riżerva funzjonali tal-kliewi,
2. Il-prevenzjoni sekondarja tikkonsisti fit-tnaqqis tal-iżvilupp tal-marda f'pazjenti li diġà għandhom GFR imnaqqas jew livell ta 'albumina fl-awrina li huwa ogħla min-normal. Dan l-istadju ta 'prevenzjoni jinkludi: dieta ta' proteina baxxa, kontroll tal-pressjoni, stabbilizzazzjoni tal-profil tal-lipidi fid-demm, kontroll tal-glikemija u normalizzazzjoni ta 'emodinamika intrarenali,
3. Il-prevenzjoni terzjarja titwettaq fl-istadju tal-proteinurja. L-għan ewlieni tal-istadju huwa li jitnaqqas ir-riskju ta 'progressjoni ta' insuffiċjenza renali akuta, li, min-naħa tiegħu, huwa kkaratterizzat minn: pressjoni għolja arterjali, kumpens insuffiċjenti għall-metaboliżmu tal-karboidrati, proteinurja għolja u iperlipidemija.

Vidjows relatati

Dwar il-kawżi u t-trattament tan-nefropatija fid-dijabete fix-xandir tat-TV "Ħaj san!" Ma 'Elena Malysheva:

Minkejja l-fatt li fost il-konsegwenzi negattivi kollha tad-dijabete mellitus, in-nefropatija hija waħda mill-postijiet ewlenin, l-osservanza bir-reqqa ta 'miżuri preventivi flimkien ma' dijanjosi f'waqtha u t-trattament it-tajjeb għandhom jgħinu b'mod sinifikanti jittardjaw l-iżvilupp ta 'din il-marda.

It-test tax-xogħol xjentifiku dwar it-tema "Nefropatija dijabetika: approċċi moderni għat-trattament"

UDC 616.61 -08-02: 616.379-008.64.001

NEFROPATJA DIABETIKA: APPROĊĊI MODERNI GĦAT-TRATTAMENT

Dipartiment tal-Propedewtika tal-Mardijiet Interni, Università Medika tal-Istat ta 'San Pietruburgu Acad. I.P. Pavlova, ir-Russja

Kliem ewlenin: dijabete mellitus, nefropatija dijabetika, trattament.

Kliem ewlenin: dijabete mellitus, nefropatija dijabetika, trattament.

In-nefropatija dijabetika (DN) bħalissa hija l-iktar kawża komuni għall-iżvilupp ta 'insuffiċjenza renali terminali (PN). Iż-żieda fl-għadd ta 'pazjenti ta' dan it-tip hija drammatika - fl-1984, mill-pazjenti l-ġodda li jeħtieġu terapija ta 'sostituzzjoni tal-kliewi, 11% fl-Ewropa u 27% fl-Istati Uniti kienu pazjenti bid-DN, fl-1993 dawn iċ-ċifri kienu 17% u 36%, rispettivament 46 , 47. Żieda fl-inċidenza ta 'insuffiċjenza tal-qalb fl-istadju ta' insuffiċjenza renali kronika hija assoċjata ma 'żieda fil-frekwenza tad-dijabete mellitus (DM) innifisha, prinċipalment tat-tip II minħabba t-tixjiħ ġenerali tal-popolazzjoni u tnaqqis fil-mortalità minn kumplikazzjonijiet kardjovaskulari. Bħala eżempju, il-figuri li ġejjin jistgħu jiġu kkwotati: mill-1980 sal-1992, l-għadd ta 'pazjenti ġodda bid-dijabete bil-PN fl-età ta' 25-44 sena żdied bi 2 darbiet, fl-istess ħin in-numru ta 'pazjenti b'dijabete fuq l-età ta' 65 sena żdied b'10 darbiet. Peress li l-intervall medju bejn id-dijanjosi tad-dijabete u l-iżvilupp ta 'proteinurja persistenti huwa ta' madwar 20 sena, iċ-ċifri ta 'hawn fuq jissuġġerixxu li mewġa ta' pazjenti bid-dijabete li jeħtieġu terapija ta 'sostituzzjoni tal-kliewi - dijalisi, trapjant tal-kliewi - bil-konsegwenzi kollha, tista' taqbeż l-Ewropa. għalhekk il-konsegwenzi ekonomiċi u mediċi. Barra minn hekk, ir-rata ta ’sopravivenza ta’ pazjenti bid-dijabete b’dawn il-metodi ta ’kura hija ferm inqas minn dik ta’ patoloġiji oħra tal-kliewi, l-aktar minħabba kumplikazzjonijiet kardjovaskulari 20,23. Id-dejta epidemjoloġika t'hawn fuq għamlet aspetti tal-progressjoni u t-trattament tad-DN

bħalissa huwa oġġett ta 'attenzjoni mill-qrib minn nefrologi madwar id-dinja.

L-approċċi terapewtiċi għall-prevenzjoni u t-tnaqqis tal-progress tad-DN huma bbażati fuq ideat moderni dwar il-mekkaniżmi patoġenetiċi varji tal-marda, li fosthom hemm kontroll gliċemiku insuffiċjenti, il-formazzjoni ta 'prodotti glukożilati għoljin, ipertensjoni glomerulari-iperfiltrazzjoni fl-isfond ta' pressjoni tad-demm sistemika miżjuda u l-attivazzjoni tas-sistema angiotensin renali. .

Kontroll gliċemiku

Kontroll inadegwat tal-glukosju fid-demm fid-dijabete, kif ukoll il-markatur tiegħu, konċentrazzjoni miżjuda ta 'emoglobina glukożilata, huma assoċjati mill-qrib mal-iżvilupp ta' mikroansopatiji fid-dijabete tat-tip I u tat-tip II u, b'mod speċjali, mal-bidu tal-istadji bikrija tad-DN. Il-mekkaniżmu patoloġiku ta 'l-ipergliċemija huwa medjat minn numru ta' mekkaniżmi, inklużi konċentrazzjonijiet miżjuda ta 'prodotti ta' glukożilazzjoni mhux enżimatiċi, indeboliment tal-metaboliżmu ta 'myoinositol, żieda ġdida ta' sinteżi ta 'diaċilgliċerol u attivazzjoni ta' proteina kinase Ċ, kif ukoll modulazzjoni ta 'ormoni u fatturi ta' tkabbir, b'mod partikolari, fattur ta 'tkabbir li jittrasforma (TGF-P), li għandu rwol rwol importanti fl-iżvilupp ta 'ipertrofija glomerulari 22, 52. Madankollu, intwera li kontroll gliċemiku aktar strett, minnu nnifsu, inaqqas ir-rata ta' progressjoni ta 'insuffiċjenza renali atochnosti f'pazjenti bid-dijabete tip I u proteinurja. Madankollu, jidher li jekk isir monitoraġġ aktar mill-qrib tad-dijabete qabel l-iżvilupp ta 'kumplikazzjonijiet tal-kliewi, allura dan jista' jipprevjeni l-iżvilupp tagħhom fil-futur. Allura, l-istudju DCCT intwera

tnaqqis fil-frekwenza ta 'proteinuria u PN mhux biss fl-isfond ta' trattament intensiv ta 'ipergliċemija, iżda wkoll tnaqqis sinifikanti fil-frekwenza ta' mikroalbuminurja, markatur tal-istadji bikrija tad-DN. It-tnaqqis fir-riskju ta 'insuffiċjenza tal-qalb kien ivarja minn 40% għal 60%. Monitoraġġ aktar mill-qrib tal-gliċemija jwassal għal żieda fil-filtrazzjoni glomerulari mnaqqsa inizjalment, u jipprevjeni wkoll id-dehra ta 'bidliet gaomerulari tipiċi fil-kliewi trapjantati. Għalhekk, kontroll strett tal-livelli ta 'gliċemija mill-bidu tad-dijabete huwa kruċjali fil-prevenzjoni tal-iżvilupp ta' kumplikazzjonijiet tal-kliewi.

Il-valur tal-prodotti żdied

glukożilazzjoni u korrezzjoni tagħhom

Milli jidher, l-effett ta 'ipergliċemija fuq il-kliewi huwa dovut l-aktar għall-prodotti ta' proteina glikosilata miżjuda (BCP). Intwera li l-prodotti ta 'twaħħil mhux enżimatiku kobalenti ta' proteini u glukosju jakkumulaw fit-tessuti ta 'pazjenti bid-dijabete, li jiksru l-proprjetajiet strutturali tal-matriċi extraċellulari, li jikkawżaw tħaxxin tal-membrana tal-kantina u żieda fil-lipoprbġeidi ta' densità baxxa u immunoglobulina c. Barra minn hekk, PPG jikkawża numru ta 'bidliet medjati miċ-ċelloli li jwasslu għal disfunzjoni vaskulari, żieda fil-produzzjoni ta' matriċi extraċellulari, u glomerulosclerosis. Il-bidliet fil-funzjonijiet taċ-ċelloli PPG huma medjati permezz tal-kumpless tar-riċetturi korrispondenti fuq il-wiċċ tagħhom. Ġie identifikat fuq diversi tipi ta 'ċelloli - prieloid, limfoid, monocyte-macrophage, endoteljali, muskolu lixx, fibroblasts, i.e. fuq ċelloli involuti direttament fl-iżvilupp u l-progressjoni ta 'patoloġija tal-kliewi. Iż-żieda ta 'PPG mal-kultura ta' ċelluli mesangjali twassal għal żieda fl-mRNA u żieda fil-produzzjoni tal-fibronectin, laminin tat-tip tal-kollaġen IV u fattur ta 'tkabbir tal-plejtlits (ROOP), fattur ewlieni fil-glomerulosclerosis 14, 47.

Is-sinifikat kliniku ta ’BCP fl-okkorrenza u l-progressjoni tad-DN huwa ppruvat bl-għoti lill-annimali mingħajr sinjali tad-dijabete. Fl-isfond ta 'użu fit-tul tal-PPG, tiżviluppa stampa morfoloġika tipika u sinjali kliniċi tad-DN. Fl-istess ħin

L-għoti fl-istess ħin ta 'aminoguanidine, mediċina li tnaqqas il-formazzjoni ta' BCPs, jew l-għoti ta 'antikorpi monoklonali għal albumina glukożilata tnaqqas b'mod sinifikanti s-severità ta' bidliet patoloġiċi 15, 47. Il-provi kliniċi ta 'aminoguanidine f'pazjenti bħalissa mhumiex kompletament kompluti. Issa t-tielet fażi tat-testijiet qed titwettaq għad-dijabete tat-tip I u d-DN fl-istadju tal-proteinurja, li juri jekk ir-rata tal-progressjoni tal-marda tonqosx bl-użu ta 'amino1uanidine fil-bniedem.

Il-valur ta 'ipertensjoni / iperfiltrazzjoni glomerulari fil-progressjoni tad-DN u l-modi ewlenin ta' korrezzjoni tagħha

Fis-snin 80, ġiet murija relazzjoni mill-qrib, simili għal dik marbuta ma 'żieda fil-pressjoni sistemika u bidliet strutturali fl-arterioles, iżda rigward l-effett ta' ipertensjoni glomerulari iżolata u iperfiltrazzjoni fuq proliferazzjoni, ħsara endoteljali, mikrotrombosi kapillari, u glomerulosclerosis 49, 50. L-essenza ta 'disturbi ta' emodinamiċija intrakubulari hija arteriole afferent minħabba autoregulation indebolita u spażmi ta 'l-arteriole efferent fl-isfond li tiżdied is-sensittività tagħha għall-aġenti li jnisslu - anġjotens u, - noradrenaline, vasopressin, 3, 5, li twassal għal żieda fil-pressjoni intra-glomerulari. L-effett mekkaniku fuq il-ħajt tal-kapillari glomerulari jikkawża żieda fis-sintesi tat-tipi I u IV ta 'kollaġen, laminina, fibronectin, u TCR- (3, li, fl-aħħar, iwassal għal żieda fil-matriċi extraċellulari, u mbagħad għal glomerulosclerosis 16, 28. Għall-iżvilupp ta' proċessi ta 'pressjoni għolja intrakubika). iperfiltrazzjoni, apparentement, huma relevanti mill-fatturi: ipertensjoni arterjali sistemika (permezz ta 'pressjoni miżjuda fid-daħla tal-glomerulus), attivazzjoni tas-sistema renal-renin-angiotensin bl-iżvilupp ta' spażmu ta 'arteriole efferent, ipergliċi kemija u konsum żejjed ta 'proteina.

Restrizzjoni tal-proteini fid-dieta

Tletin sena ta 'esperjenza bl-użu ta' dieta ta 'proteina baxxa tindika l-effett ta' benefiċċju tagħha fuq it-tnaqqis tal-progress tal-patoloġija tal-kliewi, inkluża

u NAM. Sfortunatament, wieħed mill-ikbar studji dwar l-effett ta 'dieta ta' proteina baxxa fuq ir-rata ta 'progressjoni tal-PN (M01J) ma kienx jinkludi pazjenti bid-dijabete u DM. Madankollu, f'xogħol aktar tard, intwera effett pożittiv ċar tal-limitazzjoni tal-konsum tal-proteina fuq ir-rata ta 'tnaqqis fil-funzjoni tal-kliewi f'pazjenti bid-dijabete tat-tip I u PN inizjali. Il-konsum ta 'proteina kuljum f'dan l-istudju kien limitat għal 0.6 g / kg. Huwa importanti li wieħed jinnota li tali grad ta 'restrizzjoni tal-proteina għal żmien twil (sa ħames snin) ma wassal għall-ebda effetti sekondarji sinifikanti - żbilanċ fil-bilanċ tal-ikel, bidla fil-profil tal-lipidi fid-demm jew il-kwalità tal-kontroll tal-glikemija. L-effett pożittiv ta 'din id-dieta rigward il-preservazzjoni tal-funzjoni tal-kliewi jista' jinkiseb anki f'pazjenti b'disturbi inizjali tagħha fl-GFR ta 'aktar minn 45 ml / min. Għalhekk, li tillimita l-konsum tal-proteina diġà għandu jkun fis-sinjali inizjali tal-PN.

L-effett terapewtiku tad-dieta ta 'proteina baxxa huwa spjegat mill-fatt li jwassal għal tnaqqis fl-iperfiltrazzjoni fin-nefroni li fadal, li huwa wieħed mill-mekkaniżmi fjasijoloġiċi ewlenin li jwasslu għall-iżvilupp ta' sklerożi glomerulari.

Kontroll sistemiku tal-pressjoni

Numru pjuttost kbir ta 'studji wrew li f'pazjenti b'dijabete dipendenti mill-insulina u funzjoni tal-kliewi indebolita, tnaqqis fis-severità ta' pressjoni għolja arterjali sistemika tnaqqas ir-rata ta 'progressjoni ta' PN 11, 31.33. Għandu jkun innutat li fix-xogħlijiet imsemmija, il-livell inizjali tal-pressjoni tad-demm kien għoli ħafna u l-korrezzjoni sħiħa tagħha ma nkisbitx. Minkejja dan, l-effett tat-terapija anti-ipertensiva fir-rigward tal-preservazzjoni tal-funzjoni tal-kliewi kien distint, għalhekk jista 'jkun mistenni li kontroll aktar komplet tal-pressjoni sistemika jkun aktar effettiv. Tassew, studji reċenti wrew li l-kisba ta ’numru aktar baxx ta’ pressjoni fid-demm fil-grupp ta ’pazjenti li għandhom PN, inkluż DN, twassal għal tnaqqis aktar qawwi fit-tnaqqis tal-GFR u tnaqqis fil-proteinurja. Barra minn hekk, iktar ma jkun għoli l-livell inizjali ta 'proteinurja, iktar ma jkun hemm tnaqqis qawwi fil-pressjoni sistemika.

Għażla bir-reqqa ta 'terapija anti-ipertensiva hija meħtieġa diġà fl-istazzjonijiet inizjali ta' NAM, bħal f'pazjenti li jkollhom mikroalbuminurja, il-kontroll tal-pressjoni jwassal għal tnaqqis fl-eskrezzjoni ta 'l-albumina fl-awrina, u l-effett ta' terapija anti-ipertensiva jonqos hekk kif timxi l-albumina.

Ħafna studji studjaw l-effett li tbaxxi l-pressjoni tad-demm fuq MD waqt id-dijabete tat-tip I. Xejriet simili jistgħu jkunu mistennija għal dijabete li ma tiddependix mill-insulina, peress li l-livell ta 'pressjoni tad-demm sistemika f'dan il-każ jikkorrelata wkoll mas-severità ta' l-albuminurja. Bħalissa għaddej studju speċjali (ABCS), li l-kompitu tiegħu huwa li tiddetermina b'mod aktar preċiż ir-rwol tal-pressjoni għolja fl-iżvilupp ta 'kumplikazzjonijiet assoċjati mad-dijabete tat-tip II.

Apparentement, il-mekkaniżmi tal-effett ta 'benefiċċju tat-tnaqqis tal-pressjoni sistemika f'pazjenti b'ND huma assoċjati ma' tnaqqis fl-ipertensjoni intra-glomerulari u tnaqqis fil-pressjoni fuq il-ħajt tal-kapillari glomerulari.

Imblokk tas-sistema renin-angiotensin (RAS)

Għadd ta 'mekkaniżmi patoġenetiċi li jiddeterminaw l-iżvilupp u l-progressjoni tad-DN huma assoċjati ma' l-ASD. Huma assoċjati mal-formazzjoni ta 'ipertensjoni arterjali sistemika, ipertensjoni intrakranjali, penetrazzjoni akbar ta' makromolekuli fil-mesangium bl-iżvilupp ta 'bidliet avversi fiċ-ċelloli tal-mesangium u matriċi extraċellulari li twassal għal glomerulosclerosis, kif ukoll stimulazzjoni diretta tal-produzzjoni ta' medjaturi ta 'glomerulosclerosis, b'mod partikolari TOR- | 3.

Ir-raġuni għat-twettiq ta 'provi kliniċi ta' inibituri ta 'enzimi li jikkonvertu angiotensin (inibituri ACE) kienet l-għadd ta' studji fuq l-annimali li wrew l-effett protettiv ta 'dan il-grupp ta' mediċini b'rabta mal-morfoloġija glomerulari u l-funzjoni tal-kliewi. Fil-firien b'użu fit-tul tal-inibituri tal-ACE, il-manifestazzjonijiet morfoloġiċi u funzjonali tad-DNs naqsu, bi tnaqqis fil-pressjoni glomerulari transcapillary. Drogi oħra ma kellhomx effett simili.

Li tikkawża tnaqqis fl-iperfiltrazzjoni glomerulari fl-istadju bikri (mikroalbumin-urik) tad-DN fl-annimali, skop

Inibituri ACE inaqqsu jew jistabbilizzaw mikroalbuminurja u jipprevjenu l-bidu ta 'stampa dettaljata tal-marda 3.4. Effett kliniku distint ta 'l-użu ta' inibituri ta 'l-ACE jippersisti bl-istadji avvanzati tad-DN. Grupp kbir ta ’pazjenti bid-dijabete tat-tip I u sinjali ta’ nefropatija żejda li rċivew captopril urew tnaqqis fir-riskju ta ’48.5% fir-rigward tal-iżvilupp tal-PN inizjali u tnaqqis ta’ 50.5% fir-rigward tar-riżultat finali - dijalisi, trapjant u mewt tal-kliewi.

F'pazjenti b'dijabete tat-tip II, serje ta 'provi kliniċi ta' l-effett ta 'inibitur ta' l-ACE f'relazzjoni ma 'l-iżvilupp ta' proteinurija u PN saru wkoll. L-istudju ta 'enalapril wera effett tajjeb tal-mediċina, li jikkonsisti fit-tnaqqis tal-livell ta' mikroalbuminurja, li jipprevjeni l-iżvilupp ta 'proteinurja u PN.

Il-fatt ta 'tnaqqis fil-proteinurja matul l-użu ta' inibituri ta 'ACE huwa importanti fih innifsu, peress li s-severità hija fattur ta' pronjosi indipendenti għal DN u glomerulopopatiji oħra 1, 13, 37. Tnaqqis fil-proteinurja bl-użu ta 'inibituri ACE jista' jinkiseb anke fi stadji avvanzati tad-DN bl-iżvilupp ta 'sindromu nefrotiku, tnaqqis telf ta 'proteina fl-awrina huwa akkumpanjat minn stabbilizzazzjoni tal-funzjoni tal-kliewi.

Għandu jiġi enfasizzat li l-effett antiproteinuriku u t-tnaqqis fl-iżvilupp ta 'funzjoni tal-kliewi mnaqqsa bl-użu ta' inibituri ACE ma jiddependux mill-effett tagħhom fuq il-pressjoni sistemika. Dan huwa kkonfermat minn meta-analiżi ta 'numru kbir ta' studji ta 'mediċini anti-ipertensivi bid-DN u għandha sinifikat kliniku importanti - Inibituri ta' ACE għandhom effett ta 'protezzjoni protettiva mhux biss bil-kombinazzjoni ta' DN u ginertzheniyu, iżda wkoll f'pazjenti b'ND bi pressjoni tad-demm normali 35, 39.

L-effett renoprotettiv tal-inibituri tal-ACE huwa dovut għal numru ta 'fatturi, li fosthom hemm in-normalizzazzjoni tal-emodinamika intra-tubulari, ostaklu għall-effetti trofiċi tal-anġjotensina II assoċjata mal-istimulazzjoni tal-ipertrofija ċellulari u glomerulari 9,17,18, u t-trażżin tal-akkumulazzjoni ta' matriċi mesangjali. Barra minn hekk, l-inibituri ACE inaqqsu s-severità tal-bidliet patoloġiċi fil-podokiti, li tnaqqas il-permeabilità tal-membrana tal-kantina u,

Milli jidher, hija l-bażi strutturali tal-azzjoni anti-proteiniċi bħala proprjetà speċifika ta 'dan il-grupp ta' mediċini.

L-użu ta 'antagonisti tal-kalċju

Il-kalċju intraċellulari għandu rwol sinifikanti fil-patofiżjoloġija tad-DN, peress li l-effetti emodinamiċi ta 'ħafna ċitokini, inkluża l-anġjotensija II, huma medjati minn żieda fil-kontenut ta' kalċju intraċellulari. Dan jissuġġerixxi li l-effetti tal-kliewi ta 'l-inibituri ta' l-ACE u l-antagonisti tal-kalċju jistgħu jkunu simili, peress li dawn ta 'l-aħħar ukoll inaqqsu l-vażokostrizzjoni u jinibixxu l-effetti ipertrofiċi u iperplastiċi ta' angiotensin II u migogeni oħra fuq ċelluli tal-muskoli mesangjali u lixxi 5, 43. Madankollu, preparazzjonijiet nonhydropyridine biss għandhom dan l-effett. - verapamil u diltiazem, apparentement minħabba l-effett speċjali tagħhom fuq il-permeabilità glomerulari. Għalkemm ma kien hemm l-ebda studju fit-tul dwar antagonisti tal-kalċju f'pazjenti bid-DN, reċentement inkisbu riżultati inkoraġġanti - antagonisti tal-kalċju, bħal lisinopril, naqqsu b'mod sinifikanti l-eskrezzjoni tal-albumina u naqqsu t-tnaqqis fil-filtrazzjoni glomerulari f'pazjenti bid-DN. Huwa possibbli li t-terapija ta 'taħlita ma' inibituri ta 'ACE u antagonisti tal-kalċju jista' jkollha effett addizzjonali f'termini ta 'tnaqqis tal-progress tad-DN.

Bl-ipergliċemija, il-glukosju jibda jinżel matul il-passaġġ tas-sorbitol, "li jwassal għal żieda fil-kontenut ta 'sorbitol u tnaqqis fl-ammont ta' myoinositol fi glomeruli, nervituri u lenti. Il-prevenzjoni ta 'dan il-proċess billi tinibixxi aldose reductase tista' teoretikament tnaqqas il-manifestazzjonijiet morfoloġiċi u kliniċi ta 'DN 10, 30. Madankollu, ir-riżultati Provi kliniċi kontinwi ta 'inibituri ta' aldose reductase għadhom ma ġewx ippubblikati.

Id-dejta ppreżentata tippermettilna ngħidu li fit-trattament tad-DN, huwa possibbli li jinkiseb tnaqqis sinifikanti fil-progress ta 'din il-kumplikazzjoni tad-dijabete u l-bogħod, u possibbilment

u l-prevenzjoni tal-iżvilupp tal-PN. Minkejja l-fatt li l-intervent huwa aktar effettiv fl-istadji preċedenti - mikroalbuminuriċi - tad-DN, trattament effettiv jista 'jitwettaq ukoll f'każijiet avvanzati, anke fil-preżenza ta' sindromu nefrotiku u PN.

1. Ryabov S.I., Dobronravov V.A. Ir-rata ta 'progressjoni ta' diversi forom morfoloġiċi ta 'glomerulonefrite kronika fil-perjodu pre-azotemiku (Il-forma morfoloġika ta' glomerulonefrite kronika hija fattur li jiddetermina l-pronjosi?) // Ter. arkata, - 1994, - T.66, N 6, - S. 15-18.

2. Amann K., Nichols C., Tornig J. et al. Effett ta 'ramipril, nifedipine, u moxonidine fuq morfoloġija glomerulari u struttura tal-podokiti f'insuffiċjenza renali sperimentali // Nephrol. Iddajlja Trapjant.- 1996. - Vol. 11. - P.1003-1011.

3. Anderson S., Rennke H.G., Garcia D.L. et al. Effetti għal żmien qasir u fit-tul ta 'terapija anti-ipertensiva fil-far dijabetika // Kliewi Int.- 1989.- Vol. 36, - P. 526-536

4. Anderson S., Rennke H.G., Brenner B.M. Nifedipine versus fosinopril fil-firien dijabetiċi mhux riflessivizzati // Kliewi Int. 1992.- Vol. 41, p. 891-897.

5. Bakris G.L. Anormalitajiet tal-kalċju u pazjenti ipertensivi dijabetiċi: Implikazzjonijiet għall-preservazzjoni tal-kliewi // Antagonisti tal-kalċju fil-mediċina klinika / Ed. M. Epsteun. Filadelfja: Hanley & Belfus. - 1992, - P.367-389.

6. Bakris G. L., Williams B. Inibituri ta 'l-ACE u antagonisti tal-kalċju waħedhom jew ikkombinati: Hemm differenza fuq il-progressjoni tal-marda tal-kliewi dijabetika // J. Hyprtens.- 1995.- Vol. 13, Suppliment 2. -P. 95-101.

7. Bakris G. L., Copley J. B., Vicknair N. et al. Imblokkaturi tal-kanali tal-kalċju kontra terapiji anti-ipertensivi oħra dwar il-progressjoni tan-nefropatija assoċjata minn NIDDM // Kliewi lnt.-1996.-Vol. 50.-P. 1641-1650.

8. Barbosa J., Steffes M.W., Sutherland D.E.R. et al. Effett tal-kontroll gliċemiku fuq leżjonijiet tal-kliewi dijabetiċi bikrija: prova klinika kkontrollata randomised ta '5 snin ta' riċevituri ta 'trapjanti tal-kliewi dijabetiċi dipendenti mill-insulina // J. Amer. Med. Ass. - 1994.

- Vol. 272, - P. 600-606.

9. Berk B.C., Vekstein V., Gordon H.M., Tsuda T. Angiotensin II

- sinteżi stimulata ta 'proteina f'ċelluli ta' smuuth ikkultivati ​​// Ipertensjoni.- 1989.- Vol. 13.-P. 305-314.

10. Beyer-Mears A., Murray F.T. Del Val M. et al. Inverżjoni tal-proteinurja minn sorbinil, inibitur tal-aldose reductase fil-firien dijabetiċi spontanji (BB) // Pharmacol.- 1988.- Vol. 36.-P. 112-120.

11. Bjorck S., Nyberg G., Mulec H. et al. Effetti benefiċi ta 'l-inibizzjoni ta' l-enzima li tikkonverti angiotensin fuq il-funzjoni tal-kliewi f'pazjenti b'nefropatija dijabetika // Brit. Med. J.- 1986. Vol. 293.- P. 471-474.

12. Brenner B.M., Meyer T.W., Hosteller T.N. It-teħid tad-dieta tal-proteini u n-natura progressiva tal-marda kindey: ir-rwol tal-ħsara glomerulari medjata minn emodinamamika fil-patoġenesi ta 'sklerożi glomerulari progressiva fix-xjuħija, l-ablazzjoni tal-kliewi, u l-marda intrinsika tal-kliewi // N. Engl. J. Med. 1982.- Vol. 307, - P. 652-659.

13. Breyer J., Bain R., Evans J. et al. Predikaturi tal-progressjoni ta 'insuffiċjenza tal-kliewi f'pazjenti li jbatu mid-dijabete li tiddependi mill-insulina u nefropatija dijabetika żejda // Kliewi Int.- 1996, -Vol. 50.-P. 65 1651-1658.

14. Cohen M., Ziyadeh F.N. Addittivi tal-glukosju li jimmodulaw it-tkabbir taċ-ċelluli mesangjali u l-espressjoni tal-ġene tal-kollaġen // Kliewi Int.- 1994, - Vol. 45, - P. 475-484.

15. Cohen M., Hud E., Wu V.Y. It-titjib tan-nefropatija dijabetika bit-trattament bl-antikorpi monoklonali kontra l-albumina glukata // Kliewi Int.- 1994, - Vol. 45.- P. 1673-1679.

16. Cortes P., Riser B.L., Zhao X., Narins R.C.G. Espansjoni tal-volum glomerulari u medjaturi ta 'razza mekkanika taċ-ċellula mesangjali ta' korriment ta 'pressjoni glomerulari // Kliewi Int.- 1994.- Vol. 45 (suppl) .- P. 811-816.

17. FogoA., Ishicawal. Evidenza tal-promoturi tat-tkabbir ċentrali fl-iżvilupp tal-isklerożi // Semin. Nephrol.-1989.-Vol. 9.-P. 329-342.

18. Fogo A., Yoshida Y., Ishicawa I. Importanza ta 'l-azzjoni anġjoġenika ta' angiotensin II fit-tkabbir glomerulari ta 'kliewi li jimmaturaw // Kliewi Int. - 1990.-Vol. 38.-P. 1068-1074.

19. Herbert L.A., Bain R.P., Verme D. etal. Tneħħija ta 'proteinurija ta' firxa nefrotika fid-dijabete tat-tip I // Lnt.-1994. - Vol. 46.-P. 1688-1693.

20. Khan I.H., Catto G. R. D., Edward N. et al. Influwenza ta 'marda koesistenti fuq is-sopravivenza fuq terapija ta' sostituzzjoni tal-kliewi // Lancet.- 1993, - Vol. 341, - P. 415-418.

21. Klein R., Klein B.E., MossS.E. Relazzjoni ta 'kontroll gliċemiku ma' kumplikazzjonijiet mikrovaskulari dijabetiċi fid-dijabete mellitus // Ann. Intern. Med. - 1996, - Vol. 124 (1 Pt 2) .- P. 90-96.

22. Ladson-Wofford S., Riser B.L., Cortes P. Konċentrazzjoni extra-ċellulari tal-glukosju żżid ir-riċetturi għall-fattur tat-tkabbir tat-trasformazzjoni fiċ-ċelloli mesangjali tal-far fil-kultura, astratt / / J. Amer. Soc. Nephrol.- 1994 .- Vol.5.- P. 696.

23. Lemmers M.J., Barry J.M .. Ir-rwol ewlieni tal-marda arterjali fil-morbożità u l-mortalità wara trapjant tal-kliewi f'riċevituri dijabetiċi // Diabetes Care.- 1991, Vol. 14.-P. 295-301.

24. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P. u Rodhe R. D. L-effett ta 'l-inibizzjoni ta' l-enzimi angiotensinverting fuq in-nefropatija dijabetika // New Engl. J. Med .- 1993.- Vol. 329.-P.1456-1462.

25. Lippert G., Ritz E., Schwarzbeck A., Schneider P. Il-marea dejjem tikber ta 'insuffiċjenza tal-kliewi fit-tarf minn nefropatija dijabetika tat-tip II - analiżi epidemjoloġika // Nephrol.Dial.Transplant.-1995, -Vol. 10, - P. 462-467.

26. Lloyd C.E., Becker D., Ellis D., Orchard T.J. Inċidenza ta 'kumplikazzjonijiet fid-dijabete mellitus dipendenti fuq l-insulina: analiżi tas-sopravivenza // Amer. J. Epidemiol.- 1996.-Vol.143.-P. 431-441.

27. Lowrie E.G., Lew N.L. Riskju tal-mewt f'pazjenti b'emodijalisi: Il-valur predikattiv ta 'varjabbli mkejla b'mod komuni u evalwazzjoni tad-differenzi fir-rata tal-mewt bejn il-faċilitajiet / / Amer. J. Kliewi Dis.- 1990, - Vol. 115, - P. 458-482.

28. Malec A.M., Gibbons G.H., Dzau V.J., Izumo S. Fluid Shear stress jenfasizza b'mod differenti l-espressjoni tal-ġeni li jikkodifikaw il-fattur ta 'tkabbir tal-fibroblast bażiku u l-fattur ta' tkabbir derivat tal-plejtlits B fil-katina Vaskulari // J. Clin. Invest.- 1993. -Vol. 92.- P. 2013-2021.

29. Manto A., P. Cotroneo, Marra G. et al. Effett ta 'trattament intensiv fuq nefropatija dijabetika f'pazjenti bid-dijabete tat-tip I // Kliewi Int. - 1995, - Vol. 47. - P.231-235.

30. Mayer S.M., Steffes M.W., Azar S. et al. Effetti ta 'sorbinil fuq l-istruttura glomerulari u l-funzjoni fil-firien dijabetiċi fit-tul // Diabetes.- 1989, - Vol. 38.-P. 839-846.

31. Morgensen C.E. Trattament anti-ipertensiv fit-tul li jinibixxi l-progressjoni tan-nefropatija dijabetika // Brit. Med. J.-1982.-Vol. 285, - P. 685-688.

32. Morgensen C.E. Rwol rinoprotettiv tal-inibituri tal-ACE fin-nefropatija dijabetika // Brit. Qalb J.- 1994.-Vol. 72, Suppl.-P. 38-45.

33. Parving H.-H., Andersen A.R., Smidt U.M. L-effett tat-trattament kontra l-pressjoni fuq il-funzjoni tal-kliewi fin-nefropatija dijabetika // Brit. Med. J.- 1987, Vol. 294, - P. 1443-1447.

34. Parving H.-H., Hommel E., Smidt U.M. Protezzjoni tal-kliewi u tnaqqis fl-albuminurja minn captopril f'dijabetiċi li jiddependu mill-insulina bi nefropatija // Brit. Med. J.- 1988.- Vol. 27.-P. 1086-1091.

35. Parving H.-H., E. Hommel, Damiel Nielsen M., Effett Giese J.

ta 'captopril fuq il-pressjoni tad-demm u l-funzjoni tal-kliewi f'dijabetiċi li jiddependu mill-insulina normotensiva b'nefropatija // Brit.Med.J.- 1989, -Vol. 299.-P. 533-536.

36. Pedrini M.T., Levey A.S., Lau J. et al. L-effett tar-restrizzjoni tal-proteini fid-dieta fuq il-progressjoni ta 'mard tal-kliewi dijabetiku u nondiabetic: meta-analiżi // Ann. Intern. Med. - 1996, Vol. 124, p. 627-632.

37. Peterson J.C., Adler S., Burkart J.M. et al. Kontroll tal-pressjoni, proteinurja u l-progressjoni tal-mard tal-kliewi (Il-Modifika tad-Dieta fl-Istudju tal-Mard tal-Kliewi) // Ann. Intern. Med.- 1995, Vol. 123.- P. 754-762.

38. Raine A. E.G. Il-marea li qed tiżdied tan-nefropatija dijabetika twissija qabel l-għargħar? // Nephrol.Dial.Transpant.- 1995.- Vol. 10, -P. 460-461.

39. Ravid M., Savin H., Jurtin I. et al. Effett stabilizzanti fit-tul tal-inibizzjoni tal-enzimi angiotensin-covertlng fuq il-kreatinina fil-plażma u fuq proteinurja f'pazjenti dijabetiċi tat-tip II // Ann. Int. Med. 1993, Vol. 118.-P. 577-581.

40. Ravid M., Lang R., Rachmanl R., Lishner M. Effett renoprotettiv fit-tul ta 'inibizzjoni ta' enzima li tikkonverti angiotensin f'dijabete mellitus mhux dipendenti fuq l-insulina. Studju ta ’segwitu ta’ 7 snin // Arch. Intern. Med. -1996.-Vol. 156.-P.286-289.

41. Remuzzi A., Puntorieri S., Battalgia C. et al. Angiotensin con

Inibizzjoni tal-enzima verting ittejjeb il-filtrazzjoni glomerulari ta 'makromolekuli u ilma u tnaqqas il-ħsara glomerulari fil-far // J. Clin. Invest.- 1990, - Vol. 85.-P. 541-549.

42. Schrier R.W., Savage S. Kontroll tal-pressjoni xierqa fid-demm

dijabete tat-tip II (Prova ABCD): Implikazzjonijiet għal kumplikazzjonijiet // Amer. J. Kliewi Dis.- 1992, Vol. 20, p. 653-657.

43. Schultz P., Raij L. Inibizzjoni tal-proliferazzjoni taċ-ċelluli mesangjali umani minn imblokkaturi tal-kanali tal-kalċju // Ipertensjoni.-1990.- Vol. 15, Suppl. 1, - P. 176-180.

44. Il-grupp ta 'riċerka dwar il-kontroll tad-dijabete u l-kumplikazzjoni:

l-effett tat-trattament intensiv tad-dijabete fuq l-iżvilupp u l-progressjoni ta 'kumplikazzjonijiet fit-tul fid-dijabete mellitus li tiddependi mill-insulina // New Engl. J. Med. 1993. Vol. 329, - P. 977-986.

45. USRDS (Sistema ta ’Dejta tal-Kliewi ta’ l-Istati Uniti). Rapport Annwali tad-Dejta. USRDS, Istituti Nazzjonali tas-Saħħa, Istitut Nazzjonali tad-Dijabete u Mard Diġestiv u tal-Kliewi, Bethesda // Amer. J. Kliewi Dis.- 1995, - Vol. 26, Suppliment 2 .- P. 1-186.

46. ​​Valderrabano F., Jones E., Mallick N. Rapport dwar il-ġestjoni ta 'insuffiċjenza renali fl-Ewropa XXIV, 1993 // Nephrol. Iddajlja Trapjant - 1995, - Vol. 10, Suppl. 5, - P. 1-25.

47. Vlassara H. Glikazzjoni avvanzata fil-mard tal-kliewi u vaskulari dijabetiċi // Kliewi Int.- 1995, - Vol. 48, Suppl. 51.- P. 43 - 44.

48. Weidmann P., Schneider M. “Bohlen M. Effikaċja terapewtika ta 'mediċini anti-ipertensivi differenti fin-nefropatija dijabetika umana: Meta-analiżi aġġornata // Nephrol. Iddajlja Impjant trans- 1995, - Vol. 10, Suppl. 9.-P. 39-45.

Etjoloġija u patoġenesi

Etjoloġija u patoġenesi

Ipergliċemija kronika, ipertensjoni arterjali intrakubika u sistemika, predispożizzjoni ġenetika

Il-mikroalbuminurja hija determinata f'6-60% ta 'pazjenti b'dijabete tat-tip 1 wara 5-15-il sena wara l-manifestazzjoni tagħha. Permezz ta ’CD-2, DNF tiżviluppa f’25% tat-tellieqa Ewropea u f’50% fit-tellieqa Ażjatika. Il-prevalenza totali ta 'DNF f'CD-2 hija 4-30%

Il-manifestazzjonijiet kliniċi ewlenin

Fl-istadji bikrija huma assenti. Ipertensjoni arterjali, sindromu nefrotiku, insuffiċjenza renali kronika

Mikroalbuminurja (eskrezzjoni ta 'albumina 30-300 mg / jum jew 20-200 μg / min), proteinurja, tiżdied u mbagħad tonqos fir-rata ta' filtrazzjoni glomerulari, sinjali ta 'sindromu nefrotiku u insuffiċjenza renali kronika

Mard oħra tal-kliewi u kawżi ta 'insuffiċjenza renali kronika

Kumpens tad-dijabete u pressjoni għolja, inibituri ta 'l-ACE jew imblokkaturi tar-riċetturi ta' angiotensin, li jibdew mill-istadju ta 'mikroalbuminurja, dieta baxxa ta' proteini u melħ baxx. Bl-iżvilupp ta 'insuffiċjenza renali kronika - emodijalisi, dijalisi peritoneali, trapjant tal-kliewi

F'50% tal-pazjenti b'dijabete tat-tip 1 u f'10% tad-dijabete tat-tip 2 li fihom tkun instabet il-proteinurja, is-CRF tiżviluppa matul l-10 snin li ġejjin. 15% tal-imwiet kollha f'pazjenti b'dijabete tat-tip 1 taħt il-50 sena huma assoċjati ma 'insuffiċjenza renali kronika minħabba DNF