Dijabete mellitus tat-tip 1 fi tfal u adolexxenti: etiopathogenesis, klinika, trattament

Ir-reviżjoni tippreżenta fehmiet moderni dwar l-etjoloġija, il-fjofiżjoloġija ta 'l-iżvilupp tad-dijabete tat-tip 1 fi tfal u adolexxenti, kriterji dijanjostiċi u karatteristiċi ta' l-insulina terapija. Is-sinjali ewlenin ta 'ketoacidosis dijabetika u t-trattament tagħha huma enfasizzati.

Ir-reviżjoni tippreżenta fehmiet moderni dwar l-etjoloġija, il-fjofiżjoloġija tad-dijabete tat-tip 1 fi tfal u adolexxenti, kriterji dijanjostiċi u karatteristiċi ta 'l-insulina. Huwa jenfasizza l-fatturi ewlenin tal-ketoacidosis u t-trattament dijabetiku.

Id-Dijabete mellitus (DM) hija grupp etjoloġikament eteroġenju ta ’mard metaboliku li huwa kkaratterizzat minn ipergliċemija kronika minħabba sekrezzjoni indebolita jew l-azzjoni ta’ l-insulina, jew kombinazzjoni ta ’dawn id-diżordnijiet.

Għall-ewwel darba, id-dijabete hija deskritta fl-Indja antika iktar minn elfejn sena ilu. Bħalissa, hemm aktar minn 230 miljun pazjent bid-dijabete fid-dinja - 2,076,000. Fil-fatt, il-prevalenza tad-dijabete hija ogħla, minħabba li l-forom moħbija tagħha mhumiex meqjusa, jiġifieri, hemm "pandemija mhux infettiva" tad-dijabete.

Klassifikazzjoni tad-dijabete

Skond klassifikazzjoni moderna, hemm:

Dijabete mellitus tat-tip 1 (dijabete tat-tip 1), li hija iktar komuni fit-tfulija u fl-adolexxenza. Żewġ forom ta 'din il-marda huma distinti: a) dijabete tat-tip awtoimmuni 1 (ikkaratterizzata minn qerda immuni taċ-ċelloli β - insulina), b) dijabete tat-tip 1 idjopatika, li sseħħ ukoll bi qerda ta' ċelloli β, iżda mingħajr sinjali ta 'proċess awtoimmuni.
Dijabete mellitus tat-tip 2 (dijabete tat-tip 2), ikkaratterizzata minn defiċjenza relattiva ta ’insulina bi indeboliment kemm ta’ sekrezzjoni kif ukoll ta ’azzjoni ta’ insulina (reżistenza għall-insulina).
Tipi speċifiċi ta 'dijabete.
Dijabete gestazzjonali.

L-iktar tipi komuni ta ’dijabete huma dijabete tat-tip 1 u dijabete tat-tip 2. Għal żmien twil, kien maħsub li d-dijabete tat-tip 1 hija karatteristika tat-tfulija. Madankollu, ir-riċerka matul l-aħħar għaxar snin heżżet din it-talba. Dejjem aktar, huwa beda jiġi djanjostikat fi tfal bid-dijabete tat-tip 2, li jipprevali fl-adulti wara 40 sena. F’xi pajjiżi, id-dijabete tat-tip 2 hija iktar komuni fit-tfal mid-dijabete tat-tip 1, minħabba l-karatteristiċi ġenetiċi tal-popolazzjoni u l-prevalenza dejjem tiżdied ta ’l-obeżità.

Epidemjoloġija tad-dijabete

Ir-reġistri nazzjonali u reġjonali maħluqa tad-dijabete tat-tip 1 fi tfal u adolexxenti urew varjabbiltà wiesgħa fl-inċidenza u l-prevalenza skont il-popolazzjoni u l-latitudni ġeografika f'pajjiżi differenti tad-dinja (minn 7 sa 40 każ għal kull 100 elf tifel u tifla fis-sena). Għal għexieren ta ’snin, l-inċidenza tad-dijabete tat-tip 1 fost it-tfal qed tiżdied b’mod kostanti. Kwart tal-pazjenti għandhom inqas minn erba 'snin. Fil-bidu tal-2010, 479.6 elf tifel u tifla b'dijabete 1 kienu rreġistrati fid-dinja. L-għadd ta 'ġodda li ġew identifikati 75.800. Tkabbir annwali ta' 3%.

Skont ir-Reġistru tal-Istat, mill-01.01.2011, 17 519 tfal bid-dijabete tat-tip 1 kienu rreġistrati fil-Federazzjoni Russa, li minnhom 2911 kienu każijiet ġodda. Ir-rata medja ta 'inċidenza ta' tfal fil-Federazzjoni Russa hija ta '11.2 kull 100 elf tifel u tifla. Il-marda timmanifesta ruħha f'kull età (hemm dijabete konġenitali), iżda ħafna drabi t-tfal jimirdu waqt perjodi ta' tkabbir intensiv (4-6 snin, 8-12-il sena, pubertà) . It-trabi huma affettwati f'0.5% tal-każijiet tad-dijabete.

B'kuntrast ma 'pajjiżi b'rata ta' inċidenza għolja, li fiha ż-żieda massima tagħha sseħħ f'età iżgħar, fil-popolazzjoni ta 'Moska hemm osservata żieda fir-rata ta' inċidenza minħabba l-adolexxenti.

Etjoloġija u patoġenesi ta 'dijabete tat-tip 1

Id-dijabete tat-tip 1 hija marda awtoimmuni f'individwi ġenetikament predisposti, li fiha l-insulita limfoċitika li tnixxi kronika twassal għall-qerda taċ-ċelloli β, segwita mill-iżvilupp ta 'defiċjenza assoluta ta' insulina. Id-dijabete tat-tip 1 hija kkaratterizzata minn tendenza li tiżviluppa ketoacidosis.

Il-predispożizzjoni għal dijabete awtoimmuni tat-tip 1 hija ddeterminata mill-interazzjoni ta 'ħafna ġeni, u l-influwenza reċiproka ta' sistemi ġenetiċi differenti mhux biss, iżda wkoll l-interazzjoni ta 'haplotipi predisposti u protettivi hija importanti.

Il-perjodu mill-bidu tal-proċess awtoimmuni għall-iżvilupp tad-dijabete tat-tip 1 jista 'jieħu minn bosta xhur sa 10 snin.

Infezzjonijiet virali (Coxsackie B, rubella, eċċ.), Kimiċi (alloxan, nitrati, eċċ.) Jistgħu jieħdu sehem fil-bidu tal-proċessi tal-qerda taċ-ċelloli tal-islet.

Il-qerda awtoimmuni taċ-ċelloli β hija proċess kumpless f’ħafna stadji, li matulu l-immunità ċellulari u umorali huma attivati. Ir-rwol ewlieni fl-iżvilupp ta 'l-insulina għandu l-limfoċiti T ċitotossiċi (CD8 +).

Skond kunċetti moderni ta 'disregolamentazzjoni immuni, għandu rwol sinifikanti fil-bidu tal-marda mill-bidu sal-manifestazzjoni klinika tad-dijabete.

Markers ta 'qerda awtoimmuni taċ-ċelloli β jinkludu:

1) awtantikorpi ċitoplasmiċi taċ-ċelloli tal-islet (ICA),
2) antikorpi kontra l-insulina (IAA),
3) antikorpi għall-proteina taċ-ċelloli tal-islet b'piż molekulari ta '64 elf kD (jikkonsistu fi tliet molekuli):

glutamate decarboxylase (GAD),
fosfatasi tat-tirosina (IA-2L),
Fosfatasi tat-tyrosine (IA-2B). Il-frekwenza ta 'l-okkorrenza ta' diversi awtantikorpi fid-debutt tad-dijabete tat-tip 1: ICA - 70-90%, IAA - 43-69%, GAD - 52-77%, IA-L - 55-75%.

Fil-perjodu prekliniku tard, il-popolazzjoni ta 'ċelloli β tonqos b'50-70% meta mqabbla man-norma, u dawk li fadal għadhom iżommu l-livell bażali ta' l-insulina, iżda l-attività sekrezzjonali tagħhom hija mnaqqsa.

Is-sinjali kliniċi tad-dijabete jidhru meta n-numru li jifdal ta ’ċelloli β ma jkunx jista’ jikkumpensa għall-ħtieġa akbar għall-insulina.

L-insulina hija ormon li jirregola t-tipi kollha ta 'metaboliżmu. Jipprovdi proċessi tal-enerġija u tal-plastik fil-ġisem. L-organi ewlenin fil-mira ta 'l-insulina huma l-fwied, il-muskolu u t-tessut xaħmi. Fihom, l-insulina għandha effetti anaboliċi u kataboliċi.

L-effett tal-insulina fuq il-metaboliżmu tal-karboidrati

L-insulina tipprovdi l-permeabilità tal-membrani taċ-ċelloli għall-glukosju billi tikkonnettja ma 'riċetturi speċifiċi.
Jattiva sistemi ta 'enzimi intraċellulari li jappoġġjaw il-metaboliżmu tal-glukosju.
L-insulina tistimula s-sistema tal-glycogen synthetase, li tipprovdi s-sintesi tal-glukoġenu mill-glukożju fil-fwied.
Trażżan il-glikoġenolisi (tqassim tal-glukoġenu fil-glukosju).
Soppressjoni glukoneġenesi (sinteżi ta 'glukosju minn proteini u xaħmijiet).
Inaqqas il-konċentrazzjoni ta 'glukosju fid-demm.

L-effett tal-insulina fuq il-metaboliżmu tax-xaħam

L-insulina tistimula l-lipogenesi.
Għandu effett antilipolitiku (ġewwa l-lipokiti jinibixxi l-adenylate cyclase, inaqqas il-cAMP tal-lipocytes, li huwa meħtieġ għall-proċessi tal-lipolisi).

Id-defiċjenza fl-insulina tikkawża żieda fil-lipolisi (it-tqassim tat-trigliċeridi f'aċidi grassi ħielsa (FFAs) f'adipociti). Żieda fl-ammont ta 'FFA hija l-kawża tal-fwied xaħmi u żieda fid-daqs tiegħu. Id-dekompożizzjoni ta 'FFA hija msaħħa bil-formazzjoni ta' korpi ketoni.

L-effett tal-insulina fuq il-metaboliżmu tal-proteina

L-insulina tippromwovi s-sinteżi tal-proteina fit-tessut tal-muskolu. Id-defiċjenza fl-insulina tikkawża t-tqassim (kataboliżmu) tat-tessut tal-muskolu, l-akkumulazzjoni ta 'prodotti li fihom in-nitroġenu (amino aċidi) u tistimula l-glukoġenjoġenesi fil-fwied.

Id-defiċjenza ta 'l-insulina żżid ir-rilaxx ta' l-ormoni kontinsulari, l-attivazzjoni ta 'glikoġenoliżi, glukoneġenesi. Dan kollu jwassal għal ipergliċemija, żieda fl-osmolarità tad-demm, deidrazzjoni ta 'tessuti, glukożurja.

L-istadju ta 'disregulazzjoni immunulogika jista' jdum xhur u snin, u jistgħu jiġu skoperti antikorpi li huma markaturi ta 'l-awtoimmunità għal ċelloli β (ICA, IAA, GAD, IA-L) u markaturi ġenetiċi tad-dijabete tat-tip 1 (predisposizzjoni u protezzjoni ta' haplotipi HLA, li Ir-riskju relattiv jista 'jvarja fost gruppi etniċi differenti).

Dijabete moħbija

Jekk waqt test orali ta 'tolleranza tal-glukosju (OGTT) (il-glukosju jintuża f'doża ta' 1.75 g / kg piż tal-ġisem sa doża massima ta '75 g), il-livell ta' glukosju fid-demm huwa> 7.8, iżda 11.1 mmol / L.

Glukożju fil-plażma waqt is-sawm> 7.0 mmol / L.

Glukożju sagħtejn wara l-eżerċizzju> 11.1 mmol / L.

Fi persuna b'saħħitha, il-glukożju fl-awrina huwa assenti. Glukożurja sseħħ meta l-kontenut tal-glukożju huwa iktar minn 8.88 mmol / L.

Korpi tal-ketoni (aċetoacetat, β-idrossibutirat u aċetun) huma ffurmati fil-fwied minn aċidi grassi ħielsa. Iż-żieda tagħhom hija osservata b'nuqqas ta 'insulina. Hemm strixxi tat-test għad-determinazzjoni ta 'l-aċetoacetat fl-awrina u l-livell ta' β-idrossibutirat fid-demm (> 0,5 mmol / L). Fil-fażi ta 'dikompensament ta' dijabete tat-tip 1 mingħajr ketoacidosis, korpi ta 'aċetun u aċidożi huma assenti.

Emoglobina glikata. Fid-demm, il-glukosju jingħaqad irreversibbli mal-molekula tal-emoglobina bil-formazzjoni ta 'emoglobina glukata (HBA totali₁ jew il-frazzjoni tagħha "C" NVA_1s), i.e., jirrifletti l-istat tal-metaboliżmu tal-karboidrati għal 3 xhur. Livell HBA₁ - 5–7.8% normali, livell ta ’frazzjoni minuri (HBA_1s) - 4-6%. Bl-ipergliċemija, l-emoglobina glikata hija għolja.

Dijanjosi differenzjali

Sal-lum, id-dijanjosi ta 'dijabete tat-tip 1 tibqa' rilevanti. F'aktar minn 80% tat-tfal, id-dijabete hija ddijanjostikata fi stat ta 'ketoacidosis. Skond il-prevalenza ta 'ċerti sintomi kliniċi, wieħed għandu jiddifferenzja ma':

1) patoloġija kirurġika (appendiċite akuta, "addome akut"),
2) mard infettiv (influwenza, pnewmonja, meninġite),
3) mard tal-passaġġ gastro-intestinali (tossikoinfezzjoni ta 'l-ikel, gastroenterite, eċċ.),
4) mard tal-kliewi (pyelonephritis),
5) mard tas-sistema nervuża (tumur tal-moħħ, distonja veġovaskulari),
6) Dijabete insipidus.

Bl-iżvilupp gradwali u bil-mod tal-marda, issir dijanjosi differenzjali bejn id-dijabete tat-tip 1, id-dijabete tat-tip 2 u d-dijabete tat-tip adult fiż-żgħażagħ (MODY).

Dijabete tat-Tip 1

Id-dijabete tat-tip 1 tiżviluppa bħala riżultat ta ’defiċjenza assoluta ta’ insulina. Il-pazjenti kollha b'forma manifesta ta 'dijabete tat-tip 1 jingħataw terapija ta' sostituzzjoni ta 'l-insulina.

F'persuna b'saħħitha, is-sekrezzjoni ta 'l-insulina sseħħ b'mod kostanti indipendentement mill-konsum ta' l-ikel (bażali). Iżda b'reazzjoni għal ikla, is-sekrezzjoni tagħha hija msaħħa (bolus) b'reazzjoni għal ipergliċemija post-nutrittiva. L-insulina tiġi mnaddfa miċ-ċelloli β fis-sistema tal-portal. 50% minnu jiġi kkunsmat fil-fwied għall-konverżjoni ta 'glukożju għal gliċogenu, il-50% li jifdal jinġarru f'ċirku kbir ta' ċirkolazzjoni tad-demm għall-organi.

F'pazjenti b'dijabete tat-tip 1, l-insulina eżoġena hija injettata taħt il-ġilda, u tidħol bil-mod fil-fluss tad-demm ġenerali (mhux fil-fwied, bħal f'dawk b'saħħithom), fejn il-konċentrazzjoni tagħha tibqa 'għolja għal żmien twil. Bħala riżultat, il-glikemija post-mortem tagħhom hija ogħla, u fis-sigħat tard hemm tendenza għal ipogliċemija.

Min-naħa l-oħra, il-glikoġenu f’pazjenti bid-dijabete huwa depożitat primarjament fil-muskoli, u r-riservi tiegħu fil-fwied huma mnaqqsa. Glukogenu fil-muskoli mhuwiex involut fiż-żamma ta ’normogliċemija.

Fit-tfal, l-insulini umani miksuba bil-metodu bijosintetiku (inġinerija ġenetika) bl-użu tat-teknoloġija tad-DNA rikombinanti.

Id-doża ta 'l-insulina tiddependi fuq l-età u t-tul tad-dijabete. Fl-ewwel sentejn, il-ħtieġa għall-insulina hija 0.5–0.6 U / kg piż tal-ġisem kuljum. L-iktar skema mifruxa li bħalissa ġiet riċevuta intensifikata (bolus-base) għall-amministrazzjoni ta ’l-insulina.

Ibda terapija bl-insulina bl-introduzzjoni ta 'insulina ultra-qasira jew qasira (tabella. 1). L-ewwel doża fit-tfal tal-ewwel snin tal-ħajja hija ta '0.5–1 unitajiet, fi 2-4 unitajiet tat-tfal tal-iskola, f'adoloxxenti ta' 4–6 unitajiet. Aġġustament ieħor fid-doża ta 'l-insulina jitwettaq skond il-livell ta' glukosju fid-demm. Min-normalizzazzjoni tal-parametri metaboliċi tal-pazjent, dawn jiġu trasferiti għal skema ta 'bażi ta' bolus, li tgħaqqad insulini qosra u twal.

L-insulini huma disponibbli fil-kunjetti u fl-iskrataċ. Il-pinen tas-siringa l-aktar użati ħafna.

Għall-għażla tad-doża ottimali ta 'l-insulina, sistema mifruxa ta' monitoraġġ tal-glukosju (CGMS) intużat ħafna. Din is-sistema mobbli, li tintlibes fuq iċ-ċinturin tal-pazjent, tirreġistra l-livell ta ’glukosju fid-demm kull 5 minuti għal 3 ijiem. Din id-dejta hija soġġetta għal proċessar tal-kompjuter u hija ppreżentata fil-forma ta 'tabelli u graffs li fuqhom huma nnotati t-tibdiliet fil-gliċemija.

Pompi ta 'l-insulina. Dan huwa apparat elettroniku mobbli li jintlibes fuq iċ-ċinturin. Pompa ta 'l-insulina kkontrollata bil-kompjuter (ċippa) fiha insulina li taħdem għal żmien qasir u hija fornita f'żewġ modi, bolus u linja bażi.

Dieta

Fattur importanti fil-kumpens tad-dijabete huwa d-dieta. Il-prinċipji ġenerali tan-nutrizzjoni huma l-istess bħal tarbija b'saħħitha. Il-proporzjon ta 'proteini, xaħmijiet, karboidrati, kaloriji għandu jikkorrispondi għall-età tat-tarbija.

Uħud mill-fatturi tad-dieta fi tfal bid-dijabete:

Naqqas, u fit-tfal żgħar, telimina kompletament iz-zokkor raffinat.
Ikliet huma rrakkomandati li jiġu ffissati.
Id-dieta għandha tikkonsisti minn kolazzjon, ikla ta ’nofsinhar, pranzu u tliet snacks 1,5-2 siegħa wara l-ikliet prinċipali.

L-effett li jsaħħaħ iz-zokkor fuq l-ikel huwa dovut l-aktar għall-kwantità u l-kwalità tal-karboidrati.

Skond l-indiċi gliċemiku, prodotti tal-ikel jiġu rilaxxati li jżidu l-livelli taz-zokkor fid-demm malajr (ħelu). Jintużaw biex iwaqqfu l-ipogliċemija.

Ikel li jżid malajr iz-zokkor fid-demm (ħobż abjad, crackers, ċereali, zokkor, ħelu).
Ikel li jżid b'mod moderat iz-zokkor fid-demm (patata, ħaxix, laħam, ġobon, zalzett).
Ikel li jżid bil-mod iz-zokkor fid-demm (rikk fil-fibra u x-xaħam, bħal ħobż ismar, ħut).
Ikel li ma jżidx iz-zokkor fid-demm huwa ħaxix.

Attività fiżika

L-attività fiżika hija fattur importanti li jirregola l-metaboliżmu tal-karboidrati. B'attività fiżika f'nies b'saħħithom, hemm tnaqqis fis-sekrezzjoni ta 'l-insulina b'żieda simultanja fil-produzzjoni ta' ormoni kontrażinulari. Fil-fwied, il-produzzjoni tal-glukosju minn komposti mhux karboidrati (glukoneġenesi) hija msaħħa. Dan iservi bħala sors importanti ta 'dan waqt l-eżerċizzju u huwa ekwivalenti għall-grad ta' użu tal-glukożju mill-muskoli.

Il-produzzjoni tal-glukożju tiżdied hekk kif l-eżerċizzju jintensifika. Il-livell ta ’glukożju jibqa’ stabbli.

Fid-dijabete tat-tip 1, l-azzjoni ta 'l-insulina eżoġena hija indipendenti mill-attività fiżika, u l-effett ta' l-ormoni kontra-ormonali mhuwiex biżżejjed biex tikkoreġi l-livelli ta 'glukożju. F’dan ir-rigward, waqt eżerċizzju jew immedjatament wara tista ’tiġi osservata ipogliċemija. Kważi l-forom kollha ta 'attività fiżika li jdumu aktar minn 30 minuta jeħtieġu aġġustamenti fid-dieta u / jew id-doża ta' l-insulina.

Awto-kontroll

L-għan tal-awtokontroll huwa li teduka pazjent bid-dijabete u l-membri tal-familja tiegħu biex jipprovdu assistenza b'mod indipendenti. Dan jinkludi:

kunċetti ġenerali dwar id-dijabete,
il-kapaċità li tiddetermina l-glukosju b'glukometru,
Ikkoreġi d-doża ta 'l-insulina
Għodd l-unitajiet tal-ħobż
ħila li tnaqqas minn stat ipogliċemiku,
żomm djarju ta 'awtokontroll.

Adattament soċjali

Meta tidentifika d-dijabete fit-tarbija, il-ġenituri huma ħafna drabi f'telf, billi l-marda taffettwa l-istil ta 'ħajja tal-familja. Hemm problemi bi trattament kostanti, nutrizzjoni, ipogliċemija, mard konkomitanti. Hekk kif it-tifel jikber, l-attitudni tiegħu għall-marda tkun iffurmata. Fil-pubertà, bosta fatturi fiżjoloġiċi u psikosoċjali jikkomplikaw il-kontroll tal-glukosju. Dan kollu jirrikjedi għajnuna psikosoċjali komprensiva minn membri tal-familja, endokrinologu u psikologu.