Ċisti u fistuli tal-frixa

Il-fistuli tal-frixa jissejħu messaġġi patoloġiċi tal-kanali tal-glandola ma 'l-ambjent estern jew l-organi interni.

Hemm fistuli esterni meta l-ħalq tal-fistula jinfetaħ fuq il-ġilda, u intern meta l-fistula tikkomunika ma 'organu vojt (fl-istonku, musrana żgħira jew kbira). Jistgħu jkunu kompleti u mhux kompluti.

Meta tostakola l-parti prossimali tal-kanal (fistula sħiħa), il-meraq kollu tal-frixa jiġi rilaxxat barra. Bil-fistuli mhux kompluti, il-parti ewlenija tal-meraq tal-frixa tittieħed b'mod naturali fid-duwodenu u parti biss minnha hija separata mill-fistula.

fistuli tal-frixa esterni ħafna drabi jseħħu wara korriment addominali miftuħ jew wara operazzjoni fuq il-glandola, flimkien mal-ftuħ tal-kanali tagħha. Il-fistuli interni huma ġeneralment ir-riżultat ta ’bidliet distruttivi fil-glandola li jgħaddu mal-ħajt ta’ organu ġirien (pankreatite akuta, penetrazzjoni u perforazzjoni taċ-ċista tal-frixa).

Klinika u Dijanjostiċi

għal fistuli frixa esterni, ir-rilaxx tal-meraq tal-frixa permezz tal-ftuħ estern tal-fistula huwa karatteristiku. L-ammont ta 'kwittanza jiddependi fuq it-tip ta' fistula. B'fistula sħiħa (rari), sa 1 1.5 L ta 'meraq jiġi rilaxxat kuljum, b'dawk mhux kompluti, ħafna drabi biss ftit qtar. Skond is-severità ta 'bidliet distruttivi u infjammatorji fil-glandola u fil-ħitan tal-fistula, jew meraq pur tal-frixa jew meraq tal-frixa li fih taħlita ta' demm u pus huwa sekretat.

Bi fistuli mhux kompluti minħabba r-rilaxx ta 'ammont kbir ta' meraq tal-frixa 'l barra, il-maċerazzjoni tal-ġilda tiżviluppa malajr. Telf sinifikanti ta 'meraq tal-frixa jwassal għal deterjorament qawwi fil-kundizzjoni tal-pazjent, disturbi kbar fil-metaboliżmu tal-proteini, xaħam u karboidrati, telf sinifikanti ta' ilma, elettroliti u disturbi fil-bażi tal-aċidu. Ħafna drabi dan it-telf iwassal għal deidrazzjoni, eżawriment, adaminja, u f'każijiet severi, għal koma.

Bil-fistuli interni, ir-rilaxx ta 'meraq tal-paċreat iseħħ fil-lumen ta' l-istonku jew l-intestini. F'dan ir-rigward, ma jseħħux bidliet fjofiżjoloġiċi severi li huma karatteristiċi ta 'fistuli esterni.

Id-dijanjosi ta 'fistuli esterni mhix diffikultà kbira. Id-dijanjosi finali hija kkonfermata billi jiġi eżaminat il-kontenut ta 'enzimi tal-frixa fil-fistula separata. Biex tiċċara d-dijanjosi, fistulografija għandha tintuża. Jekk il-kuntrast fistulografiku jimla l-kanali tal-frixa, id-dijanjosi mhijiex fid-dubju.

Fistulus mhux kompluti ġeneralment jagħlqu taħt l-influwenza ta ’trattament konservattiv, li jinkludi miżuri mmirati biex itejbu l-kundizzjoni ġenerali, jiġġieldu l-eżawriment u d-deidrazzjoni.

Sabiex titnaqqas l-attività sekrezzjonali tal-glandola, ċitostatiċi, antispasmodiċi u dieta speċjali huma preskritti li jillimitaw ir-rilaxx ta 'meraq tal-frixa (rikk fil-proteini u fqir fil-karboidrati).

It-trattament lokali jikkonsisti f'kura bir-reqqa tal-ġilda madwar il-fistula, il-prevenzjoni tal-maċerazzjoni tagħha u l-introduzzjoni ta 'drenaġġ fil-lumen tal-fistula, li permezz tagħha l-kontenuti jkunu aspirati u l-fistula tinħasel b'soluzzjoni dgħajfa ta' aċidu lattiku biex tattiva l-enzimi proteolitiċi. Il-fistuli mhux kompluti ġeneralment jagħlqu taħt l-influwenza ta ’trattament konservattiv għal bosta xhur.

Bil-fistuli kompluti, it-trattament kirurġiku huwa indikat. L-iktar tipi komuni ta 'operazzjonijiet huma: esċiżjoni tal-fistula, sutura tal-fistula ffurmata fl-istonku jew musrana żgħira, eżċiżjoni tal-fistula b'riżerva simultanja tal-frixa distali affettwata mill-proċess patoloġiku.

Gastroenteroloġija - Ċisti u fistuli tal-frixa

Ċisti u fistuli tal-frixa - Gastroenteroloġija

Ċisti u fistuli tal-frixa mhumiex rari. Iċ-ċisti huma kapsuli bil-fluwidu ġewwa. Dawn jinsabu fuq il-glandola nnifisha, kif ukoll fuq it-tessuti tal-madwar. Din il-marda sseħħ fi kwalunkwe età, u tkun xi tkun is-sess. Ċisti fil-frixa - kunċett kollettiv.

Iċ-ċisti huma maqsuma f’diversi tipi:

1. Konġenitali. Dawn jinkludu ċisti, li ġew iffurmati bħala riżultat ta 'malformazzjoni tat-tessut tal-frixa, kif ukoll tas-sistema tal-kanali.
2. Akkwista.

• L-ċisti akkwistati, min-naħa tagħhom, huma maqsuma fi żamma, deġenerazzjoni, proliferazzjoni, parassita.
• Ċisti ta ’retenzjoni jinħolqu bħala riżultat tal-istrixxa tal-kanali tal-glandola li joħorġu, kif ukoll meta jkunu mblukkati minn ġebel jew tumuri.
• Ċisti deġenerattivi jiżviluppaw bħala riżultat ta ’ħsara fit-tessut tal-frixa waqt nekrożi tal-frixa, wara emorraġija, trawma jew waqt il-proċess tat-tumur.
• Ċisti proliferattivi huma neoplażmi addominali. Dawn huma cystadenocarcinomas u cystadenomas.
• Ċisti parassitiċi jseħħu waqt l-infezzjoni ta ’ognism bl-echinococcus u cysticercus.

Ċisti li jiddependu fuq l-istruttura tal-ħitan tiegħu.

Hemm ċisti tal-frixa foloz u veri skont l-istruttura tal-ħitan tagħha. Ċisti veri huma ċisti dysontogenetic konġenitali, cystadenomas u cystadenocarcinomas, ċisti ta 'retenzjoni akkwistati. Ċisti veri jikkostitwixxu madwar 20% taċ-ċisti kollha tal-glandola. Il-karatteristika ewlenija tiegħu hija l-preżenza tal-kisja epiteljali, li hija disponibbli fuq wiċċ l-intern tagħha. Id-daqsijiet ta 'ċisti veri huma ħafna ikbar minn dawk foloz. Uħud miċ-ċisti għall-kirurgi qed issir sejba reali.

Il-ħitan taċ-ċisti foloz huma peritonew densifikati u tessut fibruż. B'differenza minn ċisti reali, waħda falza m'għandhiex kisja epiteljali ġewwa. Ġewwa l-ċisti foloz huma miksija bit-tessut tal-granulazzjoni. Fil-kavità hemm fluwidu bit-tessuti nekrotiċi. Dan il-fluwidu għandu natura differenti. Bħala regola, dan huwa exudat purulenti u seru li fih taħlita tad-demm u emboli, u meraq tal-frixa jista 'jkun ukoll. Ċisti foloz tifforma fuq ir-ras, il-ġisem, u d-denb tal-frixa. L-ammont ta 'fluwidu li jkun jinsab fiċ-ċisti kultant jilħaq 1-2 litri jew aktar. Ċisti kbar spiss jinfirxu f'direzzjonijiet differenti. Jista 'jkun qiegħed' il quddiem u 'l fuq fid-direzzjoni tal-omentum żgħir, waqt li l-fwied jimbotta' l fuq, l-istonku 'l isfel. Iċ-ċisti jistgħu wkoll imorru lejn il-ligament gastro-kolon, waqt li jimbuttaw l-istonku nnifsu, u l-kolon trasversali jimxi 'l isfel.

Ċisti kbar.

Ċisti kbar fil-frixa ġeneralment inixxu mingħajr sintomi partikolari. Dawn iseħħu jekk iċ-ċisti żdiedu ħafna u bdew jikkompressaw organi li jmissu magħhom. Sintomi komuni ta ’ċisti huma uġigħ fl-addome ta’ fuq, jidhru sintomi dispeptiċi, il-kundizzjoni ġenerali hija mfixkla, iseħħ dgħjufija, persuna titlef il-piż, u t-temperatura tal-ġisem togħla. Waqt il-palpazzjoni, formazzjoni li tixbah tumur fl-addome hija palpata.

Il-pazjent jibda jidher uġigħ kostanti, matt, f'xi każijiet, uġigħ parossistiku. Huma ċ-ċinturin, jinfaqgħu, waqt li l-pazjent irid jieħu pożizzjoni mgħawweġ jew pożizzjoni ta 'l-irkoppa-minkeb. L-iktar uġigħ qawwi jidher meta ċ-ċista tagħfas fuq il-plexus solari u celiac. Iżda xorta, bi ċisti kbar, l-uġigħ huwa espress ftit, il-pazjenti jilmentaw minn sensazzjonijiet ta 'kompressjoni fir-reġjun epigastriku. Ħafna drabi, sintomi dispeptiċi huma nawżea, xi kultant rimettar, kif ukoll ippurgar instabbli.

Matul l-istudju, is-sintomu ewlieni huwa l-formazzjoni tat-tumur. Jekk iċ-ċisti huma kbar, jistgħu jiġu skoperti fl-ewwel eżami. Il-konfini huma ċari, il-forma hija ovali jew tonda, il-wiċċ taċ-ċisti huwa bla xkiel. Formazzjoni li tixbah it-tumur skont il-lokalizzazzjoni hija determinata fir-reġjun umbilikali, fl-epigastriċi, kif ukoll fl-ipokondriju tax-xellug u tal-lemin.

Kumplikazzjonijiet ta 'ċisti.

L-iktar kumplikazzjonijiet impressjonanti ta ’ċisti fil-glandola tal-frixa huma emorraġiji fil-kavità tagħha, proċessi purulenti, disturbi varji li jidhru wara l-kompressjoni ta’ organi ġirien permezz ta ’ċisti, fistuli esterni u interni, qatgħat bl-iżvilupp sussegwenti ta’ peritonite.

Għad-dijanjosi, is-sintomi kliniċi tal-marda għandhom jiġu kkunsidrati, u jitwettqu metodi speċjali ta 'riċerka. Fid-demm u fl-awrina, hija osservata żieda fin-numru ta 'enzimi pankreatiċi. Tomografija kompjuterizzata, inkluża skennjar bl-ultrasound, tgħin biex tiskopri formazzjoni densa mimlija fluwidu.

Il-kura ssir kirurġikament. Taqsima tal-frixa affettwata miċ-ċisti hija riservata. Ma 'psewdoċisti, jintużaw operazzjonijiet ta' drenaġġ.

Fistula tal-frixa.

Il-fistuli pankreatiċi huma messaġġi patoloġiċi tal-kanali tal-frixa ma 'organi interni jew ma' l-ambjent estern. Il-fistuli huma esterni meta l-ħalq tagħha huwa ffurmat fuq il-ġilda, u intern meta l-fistula tikkomunika mal-organi vojta (musrana żgħira u kbira, jew fl-istonku). Il-fistuli huma kompleti u mhux kompluti. Bil-fistula sħiħa, meraq tal-frixa jiġi mnixxef minn ġol-fistula għal barra. Fistula mhux kompluta hija kkaratterizzata mill-fatt li l-meraq tal-frixa jiċċirkola fid-duwodenu u parzjalment 'il barra mill-fistula.

Ħafna fistuli jseħħu waqt trawma fl-addome jew wara operazzjoni fuq il-frixa, wara li jinfetħu l-kanali tiegħu. Il-fistuli interni jidhru minħabba bidliet fil-frixa li jgħaddu mal-ħajt ta 'l-organu ħdejh (bi pankreatite, perforazzjoni taċ-ċisti fil-frixa u penetrazzjoni).

Bil-fistuli kompluti, it-trattament kirurġiku jitwettaq. It-tipi ewlenin ta 'operazzjonijiet huma l-excision tal-fistula, sutura tal-fistula ffurmata jew fl-istonku jew fl-imsaren żgħir. Il-Fistula titneħħa flimkien flimkien mal-frixa affettwata.

Pankreatite kronika

Il-pankreatite kronika (CP) hija marda infjammatorja rikurrenti kronika tal-frixa (frixa), li twassal għal atrofija progressiva tat-tessut glandulari ta 'l-organu, sostituzzjoni ta' tessut konnettiv ta 'l-elementi ċellulari tal-parenkima, ħsara fil-kanali, uġigħ u telf ta' funzjonijiet exo- u endokrinali.

Matul l-aħħar għexieren ta 'snin, il-prevalenza tal-pankreatite kronika żdiedet, u kisbet sinifikat mediku u soċjali kbir.

Kawżi ta 'pankreatite u fatturi li jikkontribwixxu għall-okkorrenza tagħha. Aktar minn 140 fattur huma magħrufa li jistgħu jikkawżaw pankreatite jew jikkontribwixxu għall-okkorrenza tagħha. Madankollu, fil-biċċa l-kbira tal-pazjenti kirurġiċi, il-pankreatite hija assoċjata ma 'tliet fatturi ewlenin, li kull wieħed minnhom jista' jkollu rwol etijoloġiku kemm f'forom akuti kif ukoll kroniċi tal-marda. Dawn il-fatturi huma kif ġej (skond l-ordni ta 'l-importanza):

• 1) użu fit-tul u eċċessiv ta 'alkoħol (alkoħoliżmu),
• 2) mard ta 'organi li jmissu mal-frixa, l-ewwelnett, tal-kanali tal-bili (kolelitijasi), inqas ta' spiss tad-duwodenu, eċċ.,
• 3) korriment tal-frixa, inkluż intraoperattiv.

Emmen li ma alkoħoliżmu madwar 3/4 każijiet ta 'CP huma assoċjati, u ż-żieda mgħaġġla fil-prevalenza tal-alkoħoliżmu, speċjalment f'pajjiżna, tiddetermina żieda qawwija fl-inċidenza ta' pankreatite f'dawn l-aħħar għexieren ta 'snin, b'mod partikolari fl-irġiel ta' età medja u żgħira.

Marda tal-ġebel - It-tieni l-iktar kawża importanti ta 'pankreatite, li għandha rwol predominanti f'nisa ta' età medja u anzjani. Huwa magħruf sew li għal żmien twil f'pajjiżi żviluppati kien hemm żieda evidenti fl-għadd ta 'pazjenti b'kolelitijasi, li jiddetermina wkoll il-biċċa l-kbira taż-żieda fil-frekwenza ta' pankreatite marbuta magħha.

Meta mqabbel mal-ewwel żewġ raġunijiet trawma - kemm "każwali", inklużi dawk kriminali, u operazzjonali - huwa inqas importanti u jikkawża primarjament, ġeneralment, pankreatite akuta, li aktar tard tista 'tinbidel f'forom kroniċi.

Bħala fattur etjoloġiku, it-trawma jista 'jkollha kemm effetti diretti kif ukoll indiretti fuq il-glandola. B'esponiment dirett, ħsara diretta fuq it-tessut tal-glandola sseħħ taħt l-influwenza ta 'forza mekkanika (trawma magħluqa jew penetranti ta' l-addome, operazzjoni fuq il-glandola nnifisha jew organi tal-madwar, speċjalment fuq il-papilla duwodenali). Effetti indiretti ta 'trawma huma ġeneralment assoċjati ma' disturbi iskemiċi mikrokirkulatorji fil-glandola waqt xokk trawmatiku, kif ukoll ma 'ċirkolazzjoni extracorporeal fit-tul jew imperfetta matul kirurġija kardijaka.

In-numru ta 'pankreatite trawmatiku huwa wkoll suxxettibbli li jiżdied. Dan huwa dovut għal żieda fl-għadd ta 'operazzjonijiet fuq il-frixa, manipulazzjonijiet endoskopiċi u interventi kirurġiċi fuq il-papilla duwodenali kbira (kololangiopancreatografija retrograda (RCP), papillosphincterotomy endoskopika (EPST)).

Għalhekk, l-impatt tat-tliet kawżi ewlenin tal-pankreatite intensifikat, li jispjega ż-żieda enormi fil-prevalenza tal-marda matul is-seklu XX.

Fil-bidu tas-seklu XX. Il-pankreatite kienet ikkunsidrata bħala marda rari, u l-kirurgu Franċiż A. Mondor, l-akbar awtorità mela fid-dijanjosi u t-trattament kirurġiku ta 'mard addominali akut, kien kburi li kien kapaċi jirrikonoxxi pankreatite akuta darbtejn f'ħajtu. Fil-preżent, anke kirurgu novizzi li jaħdmu fis-sistema tal-ambulanzi jistgħu jiftaħar bl-istess kisba jew saħansitra akbar fi żmien ġimgħa, jew saħansitra għassa waħda.

Bosta fatturi oħra li huma kkunsidrati li huma l-kawża jew li jikkontribwixxu għall-iżvilupp tal-pankreatite huma inqas importanti, rarament jikkawżaw leżjonijiet tal-frixa, speċjalment li jeħtieġu l-attenzjoni tal-kirurgu. L-aktar famużi minn dawn il-fatturi jinkludu:

• • mard endokrinali (iperparatirojdiżmu primarju, il-marda ta 'Cushing),
• • iperlipidemija u ipergliċeridemija, b'mod partikolari li tikkomplika t-tqala, kif ukoll ġenesi oħra,
• • drogi (kontraċettivi orali, kortikosterojdi, azatioprina u immunosoppressanti oħra),

• • fatturi allerġiċi u awtoimmuni,
• • mard ereditarju (fibrożi ċistika tal-frixa bħala manifestazzjoni ta 'fibrożi ċistika, mard metaboliku u enżimatiku kkawżat ġenetikament, b'mod partikolari defiċjenza konġenitali ta' fattur ta 'stabbilizzazzjoni tal-kalċju, li żżid il-viskożità tas-sekrezzjoni tal-frixa u l-formazzjoni ta' kalkoli kalċifikati fil-kanal pankreatiku, eċċ.),
• • iskemija tal-frixa, partikolarment assoċjata ma 'stenosi ta' kompressjoni tat-tronk celiac u kawżi oħra,
• • mard parassitiku (ascariasis, eċċ.).

Patoġenesi. Jista 'jitqies bħala rikonoxxut b'mod universali li l-patoġenesi tal-pankreatite fil-biċċa l-kbira tal-pazjenti hija bbażata fuq ħsara fuq it-tessut tal-glandola mill-enzimi diġestivi prodotti stess. Normalment, dawn l-enzimi huma sekretati fi stat inattiv (ħlief għal amylase u ċerti frazzjonijiet ta 'lipase) u jsiru attivi biss wara li jidħlu fid-duwodenu. Ħafna awturi moderni jiddistingwu tliet fatturi patoġenetiċi ewlenin li jikkontribwixxu għall-autoaggressjoni ta 'enżimi fl-organu li jnixxihom:

• • diffikultà fil-ħruġ tat-tnixxija tal-glandola fid-duwodenu u pressjoni għolja intraduttiva,
• • volum anormalment għoli u attività enżimatika ta 'meraq tal-frixa,
• • rifluss fis-sistema tal-kanali tal-frixa tal-kontenut tad-duwodenu u tal-bili.

Għal żmien twil, trypsin kienet meqjusa bħala l-enzima ewlenija responsabbli għall-ħsara fit-tessut tal-frixa fil-pankreatite (wara l-attivazzjoni tal-prekursur trypsinogen tagħha permezz ta ’cytokinase taċ-ċellula bil-ħsara jew enterokinase duwodenali). Riċentement, ħafna iktar importanza ngħatat lill-fosfolipase Ah attivat mill-proenzima minn aċidi tal-bili u fatturi oħra, partikolarment trypsin. Din l-enzima hija kapaċi teqred ċelloli tal-acinar ħaj billi teqred il-membrani fosfolipidi tagħhom. Il-lipasi huma responsabbli għall-okkorrenza tal-biċċa l-kbira tal-frixa u l-parapancreatic nekrożi (steatonecrosis). Trypsin u enzimi proteolitiċi oħra attivati ​​(elastase, kollaġenasi, kallikrein) jiksru elementi predominantement extraċellulari ta 'tessut konnettiv, u l-bastimenti interstizjali pankreatiċi huma mira importanti għall-azzjoni tagħhom, li hija assoċjata man-natura emorraġika ta' nekrożi tal-frixa f'xi pazjenti.

Il-mekkaniżmi ta 'attivazzjoni patoloġika inorganika ta' enżimi u ħsara fit-tessut tal-glandola jvarjaw skond il-kawża tal-pankreatite.

Allura, huwa magħruf li alkoħol speċjalment f'dożi kbar, mod rifless u umoristiku jżid b'mod drammatiku l-volum u l-attività tal-meraq tal-frixa. Ma ’dan jiżdied l-effett stimulanti tal-fattur nutrittiv. Barra minn hekk, l-alkoħol jikkontribwixxi għall-spażmi tas-sfincter tal-ampulla tal-frixa tal-fwied (sfincter ta 'Oddi), jikkawża żieda fil-viskożità tas-sekrezzjoni tal-frixa, il-formazzjoni ta' proteina tippreċipita fiha, li aktar tard tittrasforma fi ġebel karatteristiku tal-forma kronika tal-marda. Dan kollu jikkomplika l-ħruġ ta 'sekrezzjoni u jwassal għal pressjoni għolja intraduttiva, li, f'livell ta' aktar minn 350-400 mm kolonna ta 'ilma, tista' tikkawża ħsara liċ-ċelloli epiteljali ta 'katusi u akini u r-rilaxx ta' ċitokinażi li twassal il-mekkaniżmu ta 'attivazzjoni ta' l-enzima. Is-sfincterju ta 'l-Odasmi jwassal għal rifluss tal-marrara tal-frixa u attivazzjoni intraduttiva ta' enżimi minħabba l-aċidi tal-bili. L-effett ta 'ħsara diretta ta' konċentrazzjonijiet għolja ta 'alkoħol fid-demm fuq iċ-ċelloli glandulari mhuwiex eskluż.

Mal-pankreatite marbuta magħha Mard tal-passaġġ biljari il-fattur patoġenetiku ewlieni huwa ksur tal-fluss tal-meraq tal-frixa fid-duwodenu, li huwa dovut primarjament għall-preżenza tal- "kanal komuni" diġà msemmi minn fejn jgħaddu l-ġebel tal-bili u fejn il-kanal pankreatiku ġeneralment jinżel. Bil-fluss separat tal-bili u tal-kanali tal-frixa, kif ukoll bil-fluss separat fid-duwodenu tal-kanal addizzjonali (santorinium), li jikkomunika mal-kanal prinċipali tal-frixa, il-pankreatite biljari ma tiżviluppax.

Tgħaddi minn l-ampula Vater, ġebel tal-bili wieqaf temporanjament fiha, jikkawża spażmu ta 'l-isfinter ta' Oddi u pressjoni għolja duttali temporanja, li jikkawża ħsara enżimatika fit-tessut tal-glandola u, possibbilment, attakk ta 'pankreatite akuta, li f'xi każijiet huwa bla sintomi jew moħbi minn attakk ta' kolika biljari. L- "imbuttar" ripetut tal-ġebel tal-marrara permezz tal-ampulla minħabba pressjoni għolja fil-frixa u biljari jista 'jwassal għal trawma fil-membrana mukuża tal-papilla duwodenali u papillite stenotika, li tagħmel il-passaġġ tal-bili u l-meraq tal-frixa aktar diffiċli, kif ukoll it-tnixxija ripetuta ta' ġebel. Ir-rifless tal-bili fil-kanal tal-frixa jista 'jkollu rwol fil-forma meqjusa ta' pankreatite, u fil-preżenza ta 'kolangite, enzimi mikrobjali jikkontribwixxu wkoll għall-attivazzjoni ta' enzimi tal-frixa.

Rwol indipendenti fil-patoġenesi tal-pankreatite jista 'jkollu wkoll mard tad-duwodenu assoċjat ma 'duwodenostasi u pressjoni għolja fil-lumen kollu u jikkontribwixxi għar-rifluss ta' kontenut tad-duwodenali fil-kanal tal-frixa (inkluż is- "sindromu tal-linja tal-adductor" wara riserva tal-istonku skont it-tip Billroth-P). Divertikul parapapillari tad-duwodenu jista 'jikkawża kemm spażmu kif ukoll (rarament) atonija ta' l-isfincter ta 'Oddi.

Fuq Korriment dirett Ħsara mekkanika fil-glandola twassal għal attivazzjoni intraorganika ta 'enzimi bir-rilaxx ta' attivaturi (ċitokinasi) miċ-ċelloli nekrotiċi u żvilupp sussegwenti, minbarra iancreatonecrosis trażmatiku. B'interventi endoskopiċi fuq il-papilla duwodenali kbira (RCHP, EPST), il-membrana mukuża ta 'l-ampula Vater u s-sezzjoni terminali tal-kanal pankreatiku prinċipali huma spiss imweġġa'. Bħala riżultat ta 'trawma, emorraġija u edema reattiva, il-ħruġ ta' sekrezzjoni tal-frixa jista 'jiġi mxekkel u tista' tiżviluppa ipertensjoni duttali, li r-rwol tagħha fil-patoġenesi ta 'pankreatite diġà ġie kkunsidrat. Il-ħitan tal-kanal jistgħu wkoll ikunu mħassra minn pressjoni żejda bl-introduzzjoni ta 'aġent ta' kuntrast waqt RCP.

Fuq esponiment indirett bl-addoċċ u operazzjonali korrimenti fuq il-frixa (xokk trawmatiku, emorraġija, kirurġija kardijaka bi perfużjoni fit-tul), ħsara fit-tessut glandulari bir-rilaxx ta 'fatturi ċellulari li huma attivati ​​hija prinċipalment assoċjata ma' disturbi mikrokirkulatorji u ipoksja assoċjata.

Fil-pankreatite kronika, li mhix konsegwenza ta 'akuta, hemm ukoll ħsara enżimatika, nekrobijosi, nekrożi u awtoliżi tal-pankreatite, li jseħħu gradwalment, taħt l-influwenza ta' fattur li jaġixxi fit-tul, u b'mod akut - waqt aggravar tal-proċess kroniku.

Ir-risorbiment ta 'foci mxerrdin żgħar ta' nankreonekrożi bis-sostituzzjoni tagħhom permezz ta 'tessut taċ-ċikatriċi jwassal għal sklerożi tal-frixa, kompressjoni ta' l-acini, deformazzjoni u restrizzjonijiet cicatricial tat-tubi ta 'l-excretory, li għandu rwol importanti fit-tfixkil tat-tnixxija ta' ħruġ u l-patoġenesi ta 'pankreatite kronika b'mod ġenerali. Il-progress tal-proċess cicatricial fil-glandola jista 'jwassal għal tnaqqis sinifikanti kemm fil-funzjonijiet esternament kif ukoll ġewwa l-ġibda (disturbi diġestivi, dijabete), kif ukoll fil-kompressjoni tal-kanal tal-bili komuni li jgħaddi mill-ħxuna tar-ras tal-frixa (suffejra ostruttiva), portal portal (ipertensjoni portal).

Fil-każ ta 'inkapsulament ta' foci żgħar ta 'nekrożi, sekondarja kalċifikazzjoni speċjalment karatteristika għal CP alkoħoliku u għal pankreatite assoċjata ma 'metaboliżmu indebolit tal-kalċju (iperparatirojdiżmu, defiċjenza ta' fattur li jistabbilizza l-kalċju). Il-kalċifikazzjoni tal-parenċima frixa fil-pankreatite kronika sservi bħala evidenza indiretta tan-nekrożi tal-frixa fokali fil-passat, peress li l-imluħa tal-kalċju ġeneralment jiġu depożitati f'tessut mejjet deviżżat.

Fukli ikbar ta 'nekrożi tal-frixa, meta joħorġu għall-inkapsulament, f'xi każijiet jistgħu jseħħu b'mod asettiku u jittrasformaw f'sens ta' pankreat falz, parapancreatic jew ikkombinat ma 'ħitan fibrużi, magħmulin inizjalment minn tessut nekrotiku, u wara d-degradazzjoni gradwali u xoljiment tagħha - imdardar, gradwalment imdawwal, luminuż Enżimi ta ’sekrezzjoni tal-frixa. L-infezzjoni tikkawża l-bidu ta 'axxess pankreatiku jew parapancreatic kajman, li ġeneralment ikun fih pus u elementi ta' nekrożi tal-frixa, li tinsab f'diversi stadji ta 'degradazzjoni. Madankollu, iż-żieda ta 'infjammazzjoni infettiva fil-prinċipju tfisser bidla fid-destin ta' tessut nekrotiku u tranżizzjoni minn inkapsulament instabbli għal rifjut.

Klassifikazzjoni Skond il-kawża tal-marda, pankreatite kronika tista 'tkun:

• 1) alkoħoliku
• 2) kolanġeniċi (assoċjat ma 'mard tal-passaġġ biljari),
• 3) trawmatiku,
• 4) minħabba fatturi oħra.

Min-natura ta 'bidliet morfoloġiċi fil-parenchyma tal-glandola għandhom ikunu distinti:

• 1) pankreatite kronika ta 'sklerożi mxerrda,
• 2) pankreatite kronika bil-preżenza ta 'formazzjonijiet ta' kavità (foci inkapsulati ta 'nekrożi tal-frixa, ċisti foloz, axxessi bil-mod).

Dawn iż-żewġ tipi ta 'mard jistgħu jseħħu:

• a) mingħajr kalċifikazzjoni,
• b) bil-kalċifikazzjoni tal-parenċima tal-glandola.

Skond l-istat tas-sistema tal-kanali, dan li ġej għandu jkun distint:

• 1) pankreatite kronika mingħajr sinjali ta 'pressjoni għolja duttali
• 2) pankreatite kronika b'sinjali ta 'pressjoni għolja duttali, inklużi:
  • a) mingħajr kalkoli intraduttali,
  • b) b'kalkoli intraduttali.

Il-prevalenza ta 'pankreatite kronika hija distinta:

• 1) reġjonali b'lokalizzazzjoni predominanti ta 'bidliet (kombinazzjonijiet possibbli):
  • a) fir-ras tal-frixa,
  • b) il-korp tal-frixa,
  • c) id-denb tal-frixa,
• 2) subtotali,
• 3) totali.

Barra minn hekk, il-pankreatite kronika hija wkoll distinta:

• a) mingħajr leżjoni qawwija ta 'fibra parapancreatic (parapancreatitis),
• b) bi ħsara kbira lill-fibra parapancreatic.

Fl-aspett kliniku, wieħed jista 'jiddistingwi:

• 1) pankreatite kronika primarja,
• 2) pankreatite kronika residwa (residwa), li taġixxi bħala kontinwazzjoni tal-pankreatite akuta.

Il-kors tal-pankreatite kronika jista 'jkun:

• 1) monotonu,
• 2) perjodikament tiskala b'fażijiet:
  • a) Taħrix,
  • b) maħfra,
• 3) latenti (inkluż b'ħafna snin ta 'maħfra).

Tista 'tiddistingwi bejn forom ta' pankreatite kronika skond il-preżenza ta 'kumplikazzjonijiet u n-natura tagħhom:

• 1) pankreatite kronika mingħajr kumplikazzjonijiet,
• 2) pankreatite kronika kkumplikata minn:
  • a) nekrosi massima akuta tal-frixa,
  • b) fistula frixa,
  • ċ) suffejra ostruttiva u (jew) kolangite,
  • g) ksur tal-patenza tad-duwodenu,
  • e) ipertensjoni portal,
  • e) fsada,
  • g) eżawriment nutrittiv,
• 3) id-dijabete
• i) kumplikazzjonijiet oħra.

L-istampa klinika. L-iktar manifestazzjoni frekwenti u relattivament bikrija ta 'CP hija sindromu tal-uġigħ. L-uġigħ ġeneralment ikun ta 'intensità konsiderevoli. Huwa assoċjat ma 'ksur tal-ħruġ ta' meraq tal-frixa u pressjoni għolja duttali, proċess infjammatorju kroniku fil-glandola ta 'natura asettika jew infettiva, kif ukoll li jinvolvi fil-bidliet ċikatriċi-infjammatorji fil-plexuses tan-nervituri retroperitoneali u l-vini tad-demm li jipprovdu ċirkolazzjoni tal-frixa (iskemija).

L-uġigħ ġeneralment ikun lokalizzat fir-reġjun epigastriku, xi kultant eqreb lejn l-ipokondriju tax-xellug jew tal-lemin, ħafna drabi jirradja lejn in-naħa t'isfel tad-dahar jew għandu karattru li jħawwad. Il-lokalizzazzjoni tal-uġigħ tista 'tiddependi fuq il-post taż-żona tal-ikbar leżjoni jew primarja tal-glandola (ras, ġisem, denb). Kultant l-uġigħ huwa monotonu, iżda fil-biċċa l-kbira tal-pazjenti huwa assoċjat ma 'ikla u jibda jew jintensifika siegħa jew iktar wara li tiekol. F’xi każijiet, prinċipalment il-lejl huwa osservat. B'pankreatite rikurrenti, uġigħ jista 'jidher biss waqt aggravar jew jintensifika matul dawn il-perjodi.

Huwa kkunsidrat karatteristiku ta 'uġigħ fil-pankreatite kronika li dawn għandhom it-tendenza li jiżdiedu fil-pożizzjoni tal-pazjent fuq wara u jdgħajfu bil-bidla fil-pożizzjoni tal-ġisem. Il-konsum tal-alkoħol kultant idgħajjef temporanjament l-uġigħ, iżda fil-biċċa l-kbira tal-pazjenti dan jikkontribwixxi għall-intensifikazzjoni tiegħu. Fil-pankreatite kronika assoċjata mal-kolelitijasi, uġigħ fil-pankrejoġeniċi jista 'jkun ikkombinat ma' uġigħ fl-ipokondriju dritt, karatteristiku tal-kolekistite.

F'pazjenti bl-hekk imsejħa CP mingħajr uġigħ jew il-kors moħbi (iktar spiss bi pankreatite kronika alkoħolika), l-uġigħ jista 'jkun minuri jew għal żmien twil assenti għal kollox, li, fil-probabbiltà kollha, jista' jkun minħabba n-nuqqas ta 'pressjoni għolja duttali evidenti. Il-manifestazzjonijiet kliniċi f'dan il-grupp ta 'pazjenti huma ta' spiss assoċjati prinċipalment ma 'tnaqqis fis-sekrezzjoni esterna u (jew) interna ta' GI.

Il-grupp ta 'sintomi li jseħħu spiss ta' XII jiddependi fuq insuffiċjenza enżimatika tal-glandola u disturbi diġestivi relatati. Għalhekk, kważi fl-istess ħin bl-uġigħ, ħafna mill-pazjenti għandhom ilmenti dwarhom nefħa u ħela żaqq u kultant salivazzjoni wara li tiekol. Dawn is-sintomi huma aggravati minn disturbi fid-dieta u wara x-xorb. Huma wkoll karatteristiċi disturbi fl-ippurgar.

F'każijiet tipiċi, l-istitikezza sseħħ l-ewwel, li mbagħad tinbidel minn siġġu instabbli b'stitikezza u dijarea alternanti. Meta jiġi osservat ta 'spiss steatorrhea il-ħmieġ jakkwista kulur griża, ileqq żejtni karatteristiku u jista 'jkun fih frak ta' ikel mhux diġerit. F'każijiet severi, tista 'sseħħ dijarea persistenti, profonda bi ippurgar likwidu u mxarrab li fih qtar ta' xaħam. F'dan il-każ, l-aptit huwa ppreservat, u f'xi pazjenti huwa saħansitra jiżdied.

Disturbi diġestivi, li jikkonsistu f'disturbi ta 'diġestjoni u l-użu ta' nutrijenti u vitamini, iwasslu għal Telf ta 'piż u eżawriment fl-ikel ta 'pazjenti, akkumpanjat minn ipovitaminożi.

Jekk proċess infettiv sekondarju jseħħ fl-inħawi tal-glandola (ġeneralment bi pankreatite assoċjata mal-formazzjoni ta 'kavitajiet patoloġiċi - suppost li jbatu ċisti), deni xi kultant akkumpanjat minn tkexkix u għaraq, u t-telqa ġenerali assoċjata, kif ukoll uġigħ akbar fil-qasam tal-fokus patoloġiku.

Fil-każ ta 'ksur sekondarju tal-passaġġ tal-bili minħabba l-kompressjoni tal-porzjon terminali tal-kanal tal-bili komuni, tidher ras tal-glandola mkabbra u densifikata suffejrau bil-kolangite - deni, toqol u uġigħ fl-ipokondriju dritt.

Meta tagħsru d-duwodenu, tista 'tkun innotata sensazzjoni mgħaġġla ta' milja, dardir u remettar wara li tiekol.

B'ċisti kbar fil-frixa u parapanċreatiċi, il-pazjenti kultant jilmentaw mill-asimetrija ta 'l-addome, nefħa bl-uġigħ fis-sezzjoni ta' fuq tiegħu.

Kumplikazzjonijiet ta 'psewdoċisti jew axxess kroniku tal-glandola bid-dmija huma manifestati minn sintomi komuni magħrufa ta' telf ta 'demm, u jekk hemm messaġġ bejn il-kavità u l-lumen tal-passaġġ gastro-intestinali (l-iktar spiss fistula psewdoċistoduodenali), jidhru ippurgar abbundanti. L-uġigħ kultant jintensifika, u fiż-żona taċ-ċista, formazzjoni volumetrika tibda palpa jew tiżdied.

Ilmenti assoċjati ma 'insuffiċjenza endokrinali tal-frixa ġeneralment iseħħu tard u mhux dejjem jiġbdu l-attenzjoni tal-pazjent. Ir-raġuni għal dan tista 'tkun tnaqqis fid-domanda ta' l-insulina minħabba assorbiment ħażin ta 'karboidrati, kif ukoll is-sekrezzjoni ta' l-antagonist tagħha, glucagon, għall-istess raġunijiet, li huwa mnaqqas fl-apparat ta 'l-islet flimkien ma' l-insulina, u dan jgħin biex tkun stabbilita l-glikemija u kors moderat dijabete f’numru ta ’pazjenti li għandhom CP.

Anamnesi ta ’pazjenti bi pankreatite kronika ħafna drabi pjuttost karatteristika. F'ħafna minnhom, għal bosta snin qabel id-dehra ta 'disturbi assoċjati ma' patoloġija tal-frixa, huwa nnotat konsum eċċessiv ta 'alkoħol minħabba dipendenza severa mill-alkoħol (alkoħoliżmu) jew l-hekk imsejħa ebrun domestiku. Għalkemm f'ħafna każijiet, il-pazjenti jfittxu li jaħbu mit-tabib l-ammont veru ta 'alkoħol li jikkunsmaw, ma jistax jiġi eskluż li xi kultant l-alkoħol XII jista' jkun li jieħu dożi moderati ta 'spirti, u jista' jirriżulta minn sensittività miżjuda individwalment għall-frixa.

Grupp kwantitattivament iżgħar ta 'pazjenti, li fihom jiddominaw nisa ta' età medja u anzjani, għandhom storja ta 'kolelitijasi, inklużi kumplikazzjonijiet ta' suffejra ostruttiva u (jew) kolangite, il-preżenza tal-hekk imsejjaħ sindromu ta 'postkolekistetomija, ħafna drabi assoċjata ma' kololokolitijasi residwa.Kultant marda tal-ġebel, ikkumplikata minn CP, tista 'sseħħ mingħajr sintomi klassiċi, u cholecysto- jew anke choledocholithiasis hija ddijanjostikata f'pazjent b'PP biss bi studju speċjali.

Inqas spiss, storja ta 'korriment tal-frixa magħluq jew miftuħ, operazzjoni fuq il-glandola jew organi li jmissu magħha, interventi endoskopiċi fuq il-papilla duwodenali kbira, eċċ.

Numru saħansitra iżgħar ta 'pazjenti għandhom storja ta' fatturi endoġeni jew eżoġeni oħra li jistgħu jkunu l-kawża jew jikkontribwixxu għall-bidu ta 'CP (iperiaratirojdiżmu, fibrożi ċistika, disturbi metaboliċi ereditarji, l-użu sistematiku ta' ċerti mediċini, eċċ.).

Fuq studju kliniku oġġettiv pazjent b'XII mhux ikkomplikat huwa relattivament rari kapaċi jidentifika sinjali speċifiċi għal din il-marda. Wara l-eżami, porzjon sinifikanti tal-pazjenti nnota nutrizzjoni mnaqqsa, pallida, xi kultant bi sfumatura ikterika jew terrestri, karnaġġjon, ilsien b'kisja bajdana.

Bil-perkussjoni u l-awtoskultura tas-sider, f'każijiet rari, tinstab effużjoni li hija lokalizzata aktar spiss fil-kavità plewrali tax-xellug u hija marbuta ma 'fistula pankreatika-plewra jew ma' suppurazzjoni ta 'psewdoċist tal-frixa jew paranancreatic li tinsab taħt il-koppla tax-xellug tad-dijaframma. Effużjoni tal-plewra fl-aħħar każ tissejjaħ reattiva.

Żieda asimmetrika fil-volum taż-żaqq fis-sezzjoni ta 'fuq tista' tiġi osservata fil-preżenza ta 'psewdoċisti pankreatiċi jew parapancreatiċi kbar.

Il-preżenza ta 'axxiti, li tikkawża żieda ġenerali fid-daqs ta' l-addome u n-nuqqas ta 'perkussjoni li jiċċaqlaq f'tibdil ta' pożizzjoni fil-partijiet ċatti tiegħu, hija assoċjata ma 'ipertensjoni portal sekondarja, li tiżviluppa bħala riżultat ta' involviment fil-proċess ta 'ċikatriċi infjammatorji u (jew) trombożi tal-vina portal u tat-tributarji ewlenin tagħha (ta' fuq) vini mesenteriċi u spleniċi) li jgħaddu fil-viċinanza immedjata tal-frixa (blokka tal-portal subepatiku). F'dan il-każ, l-axxite normalment tkun preċeduta u akkumpanjata minn splenomegalja, determinata minn palpazzjoni jew perkussjoni.

Il-frixa mibdula patoloġikament innifisha tista ’tiġi palpata prinċipalment f’pazjenti mdgħajfa fil-forma ta’ romblu bl-uġigħ li jkun jinsab b’mod trasversali fl-epigastriju, kif ukoll fil-preżenza ta ’formazzjonijiet ta’ daqs sinifikanti tal-kavità (psewdoċisti, axxessi bil-mod), inklużi dawk li jaġixxu bħala sottostrat tal-hekk imsejħa forma tat-tumur bħal pankreatite kronika . Xi kultant ta 'min jinnota n-nuqqas ta' qbil bejn uġigħ qawwi u uġigħ minuri kkawżat minn palpazzjoni.

Fil-każ ta 'suffejra ostruttiva assoċjata mat-tkabbir u d-densifikazzjoni tar-ras tal-frixa li jdawwar il-porzjon terminali tal-kanal tal-bili komuni, xi kultant huwa possibbli li palpa bużżieqa tal-marrara mkabbra u mingħajr tbatija (varjant tas-sintomu ta' Courvoisier), u jekk id-duwodenu jkun indebolit, stonku estiż bi fenomenu provokat ta 'ħoss li jduru.

Kultant fir-reġjun tal-proċess ta 'xifojid jinstema murmur sistoliku, li jindika stenosi ta' kompressjoni tat-tronk coeliac, li jista 'jikkawża iskemija ta' G1G (u organi oħra ta 'l-addome ta' fuq) u, kif diġà semmejt, għandu effett fuq il-patoġenesi ta 'pankreatite kronika.

Dijanjostika fil-laboratorju. Fl-istudju ta 'pazjenti suspettati pankreatite kronika, id-dejta tal-laboratorju għandha valur dijanjostiku awżiljarju. F'test tad-demm ġenerali, livell wieħed jew ieħor ta 'anemija u tibdil fil-fażi karatteristika ta' aggravar tal-proċess infettiv-infjammatorju (lewkoċitosi, bidla tal-formula newtrofila lejn ix-xellug, żieda fir-rata ta 'sedimentazzjoni ta' eritroċiti - ESR). Analiżi bijokimika tikxef ipoproteinemija f'pazjenti emaġjati, u ipergliċemija f'dijabete sekondarja. Ma 'CP li jkun għaddej b'mod monotonu, żieda fil-livell ta' enżimi fid-demm, b'mod partikolari, iperamilasemja, tista 'ma tkunx osservata, u waqt aggravar, il-livell ta' enzimi, bħala regola, jogħla, u xi kultant b'mod sinifikanti. Żieda korrispondenti fil-livell ta 'enżimi hija osservata wkoll fl-awrina.

Fil-ħmieġ bil-steatorrhea, xaħam newtrali u sapun huma skoperti, u l-kontenut tal-aċidi tal-bili huwa stmat bħala normali (ovvjament, bi patenza normali tal-kanali tal-bili). Bil-kreatrija assoċjata ma 'tqassim enżimatiku insuffiċjenti tal-proteini, il-ħmieġ fih fibri tal-muskoli mhux modifikati.

Il-metodu modern għall-valutazzjoni tal-funzjoni pankreatiċi exocrine huwa t-test tal-elastase. Elastase hija enzima li hija prodotta miċ-ċelloli tal-acinar tal-glandola, waqt il-passaġġ mill-musrana, l-NS tinqered, għalhekk, id-determinazzjoni tal-konċentrazzjoni tagħha fil-ħmieġ hija kriterju oġġettiv għall-evalwazzjoni tal-istat tal-funzjoni tal-glandola eżokrina.

L-istudju ta 'enzimi (prinċipalment amylase) fil-punteġġ tal-kontenut ta' ċisti foloz, kif ukoll f'eżudat plewrali, li xi kultant jikkumplika l-kors ta 'CP, għandu xi valur dijanjostiku.

Ħardwer u metodi dijanjostiċi strumentali. Ir-radjografija ta ’stħarriġ tal-kavità addominali (Fig. 20.1) hija ta’ importanza iktar akkademika fid-dijanjosi ta ’CP, madankollu bidliet karatteristiċi jistgħu jiġu skoperti biss f’pazjenti b’kalċifikazzjoni severa tal-parenċima tal-glandola u (jew) kalkoli kkalkulati biżżejjed biżżejjed fil-kanal tal-frixa.

Fig. 20.1.X-ray panoramiku tal-organi addominali fil-pankreatite kronika li tikkalċifika.

L-istampa turi kalċikazzjonijiet kbar fil-projezzjoni tal-frixa tul it-tul kollu (indikat bil-vleġeġ)

Fibrogastroduodenoskopja (FGDS) u kolanġjopankreatografija retrograda (RCP) jippermettulek tiskopri viżwalment bidliet fid-duwodenju u l-papilla duwodenali kbira (BDS), kif ukoll tikkuntrasta l-kanali tal-frixa u tal-bili (Fig. 20.2).

Fig. 20.2.Pankreatografija retrograda fil-pankreatite kronika.

L-istampa turi duttum tal-frixa prinċipali estiż sewwa

Studju ta ’kuntrast tal-passaġġ biljari (kolanġjografija) huwa meħtieġ primarjament għal pazjenti b’PP biljari jew b’wieħed suspettat. Isseħħ jew b'metodu indirett b'amministrazzjoni orali jew ġol-vini ta 'aġent ta' kuntrast, li, sfortunatament, ma jipprovdix biżżejjed kwalità ta 'immaġini u ġeneralment mhuwiex applikabbli f'pazjenti b'ostruzzjoni biljari, jew b'metodu ta' kuntrast dirett. Dan tal-aħħar jinkiseb bl-RCHP (Fig. 20.3), kif ukoll bl-użu ta ’titqib transhepatic perkutanju tal-marrara jew tal-kanal biljari, inkluż taħt il-kontroll ta’ ultrasound, tomografija komputata jew laparoskopju.

Fig. 20.3.Kolangiopancreatografija retrograda. Il-kanali tal-bili, l-awrina tal-marrara u l-kanal pankreatiku prinċipali huma kkuntrastati. L-istampa turi tidjiq estiż (sintomu ta '"denb tal-ġurdien") tas-sezzjoni terminali tal-kanal tal-bili komuni (parti frixa) u espansjoni qawwija tal-kanal frixa prinċipali b'kontorni mħawda.

Jekk il-marrara hija mblukkata mill-ġebel jew hija assenti (wara kolekistettomija), huwa possibbli li jingħata aġent tal-kuntrast permezz tat-titqib tal-kanali tal-bile intrahepatiċi. Fil-preżenza ta 'fistula biljari, il-kuntrast jinkiseb bħala riżultat ta' fistulografija.

Ibbażat fuq kolanjografija, wieħed jista 'jiġġudika l-preżenza ta' kalkoli tal-bili, l-espansjoni, id-deformazzjoni jew stenosi tal-kanali tal-bili, il-preżenza ta 'ostakli għall-ħruġ tal-bili fid-duwodenu.

Eżami bir-raġġi X ta 'l-istonku u speċjalment id-duwodenu huwa ta' valur dijanjostiku sinifikanti. Ir-radjografija ta 'l-istonku telimina l-leżjonijiet organiċi tiegħu, li jistgħu jkunu relatati mal-patoġenesi ta' pankreatite, u xi drabi deformazzjonijiet assoċjati ma 'bidliet fil-frixa jiġu osservati (Fig. 20.4), per eżempju, depressjoni fil-preżenza ta' psewdoċista, forma ta 'tumur ta' CP, eċċ.

Fig. 20.4.Deformazzjoni tal-kontorn ta 'l-iżbokk ta' l-istonku u d-dawra tad-duwodenu b'ċisti fir-ras tal-frixa

Id-duwodenografija tippermetti li jiġi ġġudikat il-passaġġ ħieles tal-barju permezz tad-duwodenju jew il-preżenza ta 'duwodenostasi, kif diġà ssemma, ta' importanza fil-patoġenesi ta 'CP. Metodu informattiv huwa l-eżami tar-raġġi X tad-duwodenu f'kundizzjonijiet ta 'pressjoni baxxa (artifiċjali), miksuba bl-għoti preliminari ta' antispasmodiċi, per eżempju, atropine. Is-sinjali karatteristiċi ta 'pankreatite kronika, li tikkontribwixxi għal pressjoni baxxa, jinkludu l-espansjoni tal-ferra tal-ferra tad-duwodenu minħabba żieda fid-daqs tar-ras tal-frixa u l-preżenza fuq il-ħajt medjali tal-parti dixxendenti tal-musrana ta' difett wiesa 'ta' mili li kultant ittenni l-lumen u jxekkel il-passaġġ tal-barju (Fig. 20.5).

Biex twettaq id-duwodoskoskopja, jintużaw endoskopji b'kamp viżwali laterali. L-istudju ġeneralment jitwettaq fuq stonku vojt, f'kamra tar-raġġi X adattata apposta fuq apparat mgħammar b'konvertitur elettroniku-ottiku u serjografu (jekk huwa ppjanat li tagħmel RHIG).

Fig. 20.5.Duodejografija bi pressjoni baxxa. L-istampa turi l-espansjoni taż-żiemel tad-duwodenu u l-kompressjoni tal-musrana fil-livell tal-fergħat dixxendenti u t'isfel orizzontali tagħha bir-ras tal-frixa mkabbra

Bl-għajnuna ta 'endoskopju, l-esofagu jiġi eżaminat b'mod preliminari, fejn il-vini mkabbra tas-saff submucożali, li xi kultant jidhru bħala riżultat ta' pressjoni għolja sekondarja, huma mbagħad żvelati. Fl-istonku, ħafna drabi hemm manifestazzjonijiet ta 'gastrite, inkluż erożivi (matul perjodi ta' aggravar). Kultant huwa viżibbli li l-ħajt ta 'wara ta' l-istonku jiġi mbuttat qabel (fil-preżenza ta 'nseudokisti pankreatiċi, forma ta' tumur simili XII).

Fid-duwodenu, ħafna drabi sinjali ta 'duwodenite huma determinati, l-ispostament tal-ħajt medjali minħabba żieda fir-ras tal-glandola, xi drabi ddejjaq il-lumen. Ħafna drabi l-erożjoni tidher fuq il-mukoża, xi kultant il-bidliet jakkwistaw il-karattru tal-hekk imsejħa duwodenite psewdotumoruża, li fiha l-ħajt intestinali jsir riġidu, faċilment jinfetħu wara l-kuntatt, li teħtieġ bijopsija biex teskludi l-kanċer.

L-eżami tal-BDS ħafna drabi juri l-bidliet tiegħu assoċjati mal-pankreatite (papillite, stenosi, tkabbir papillomatous, li xi kultant jeħtieġ ukoll bijopsija biex teskludi kanċer papillari, divertikul duwodenali perifilari, eċċ.).

Jekk jiġi deċiż li titwettaq RCP, kateter tat-Teflon speċjali b'dijametru ta 'barra ta' 1,8 mm huwa mdaħħal permezz tal-kanal tal-fibra ta 'l-ampulla Vater, u mediċina radjopaka li tinħall fl-ilma (verographin, urographin, eċċ) hija introdotta minnha, biex tiġi evitata pressjoni eċċessiva, u mbagħad tittieħed stampa.

Sinjali karatteristiċi ta 'pankreatite kronika jistgħu jinstabu fuq ir-raġġi-x: espansjoni tal-kanal pankreatiku prinċipali (xi kultant fil-forma ta' "valur tal-għadajjar" kontrastanti), il-preżenza ta 'ġebel, ġebel, u wkoll kavitajiet li jikkomunikaw magħha (psewdoċisti).

Strikta tal-parti terminali tal-kanal tal-bili komuni, espansjoni ta 'kanali tal-bili extra- u intra-epatiċi, kolokolitijasi, eċċ. Tista' tiġi skoperta fuq kolangiogramma mwettqa fl-istess ħin. Minħabba l-kumplikazzjonijiet possibbli ta 'RCHP (pankreatite akuta, kolangite akuta sa l-iżvilupp ta' xokk tossiku batteriku fil-preżenza ta 'infezzjoni fil-kanali), dan l-istudju jitwettaq prinċipalment fuq indikazzjonijiet assoluti, qabel il-kirurġija jew b'dikompressjoni endoskopika simultanja tal-kanali u bil-prevenzjoni obbligatorja ta' OP (octreotide, antispasmodics terapija għall-infużjoni).

Eżami bl-ultrasoniku (Fig. 20.6) - wieħed mill-iktar metodi informattivi u, barra minn hekk, mhux invażivi tar-riċerka tal-frixa - għandu jitwettaq fil-każijiet kollha meta l-patoloġija tagħha tkun issuspettata.

Fig. 20.6.Eżami bl-ultrasound għall-pankreatite kronika:

DP - kanal tal-frixa mkabbar, L - fwied P - frixa, Vl - vina splenika, IVі - vena cava inferjuri AO - aorta

Is-sonda tal-ultrasound tinsab fir-reġjun epigastriku, u hija mċaqalqa skont il-projezzjoni tal-glandola fuq il-ipokondrija tax-xellug u tal-lemin.

Normalment, il-frixa għandha kontorni ċari u struttura omoġenja, u d-dijametru tal-kanal pankreatiku prinċipali ma jaqbiżx 1.5-2 mm. Bi patoloġija, tista 'tiġi osservata żieda ġenerali fid-daqs ta' l-organu bi tnaqqis uniformi fid-densità ta 'l-eku, li tindika nefħa. Tnaqqis fid-daqs tal-glandola, l-eteroġeneità tal-istruttura, il-preżenza ta 'żoni żgħar ta' densifikazzjoni tat-tessut, u wkoll il-bżieżla tal-kontorni jistgħu jindikaw bidliet fibrotiċi fil-glandola, u noduli eko-pożittivi ppronunzjati sewwa jindikaw il-kalċifikazzjoni fokali tal-parenchyma.

Ejostrutturi ta 'densità għolja li jinsabu fil-kanal u li jagħtu l-fenomenu ta' 'track ultrasoniku' iservu bħala sinjal ta 'kalkoli intraduttali.

Formazzjonijiet ta 'likwidi (ċisti foloz, axxessi bil-mod) huma rappreżentati fuq l-ekogramma bħala sezzjonijiet imdawrin b'densità ta' eku mnaqqsa b'mod sinifikanti b'kontorni aktar jew inqas ċari u amplifikazzjoni dorsali. Ċisti foloz iffurmati sew b'kontenut likwidu huma tondi jew ovali, omoġenji u mdawra b'kapsula distinta. Il-kontenut ta 'ċisti mhux iffurmati u axxessi jistgħu jkunu eteroġeni minħabba l-preżenza ta' sekwestru ta 'tessut u detritus minbarra likwidu.

It-tomografija kompjuterizzata (CT) hija metodu ta ’radjazzjoni X b’riżoluzzjoni għolja li tintuża ħafna fl-istudju tal-frixa (Fig. 20.7). Fil-prinċipju, il-metodu jippermetti li tinkiseb dejta simili għal ekografika, iżda f'xi każijiet jagħmilha possibbli li dan jiġi ċċarat, pereżempju, f'każ ta 'obeżità tal-pazjent, flatulenza, lokalizzazzjoni predominanti ta' bidliet patoloġiċi fir-reġjun tad-denb tal-glandola.

Fig. 20.7.Tomografija kompjuterizzata għal pankreatite kronika li tikkalċifika. L-istampa turi ċisti tar-ras tal-frixa (U), kanal wirsung estiż u kalċifikazzjonijiet fil-lumen tagħha (2)

Fl-istess ħin, hemm każijiet meta l-bidliet fokali misjuba mill-ultrasound ma jinstabux waqt CT (isodennes) jew viċi versa (isoechogenic). Għalhekk, iż-żewġ studji jikkumplimentaw lil xulxin. Minħabba l-ispiża għolja ta 'CT, l-użu tagħha għandu jitqies neċessarju f'każijiet fejn, fuq il-bażi tal-ultrasound, ma jkunx possibbli li tinħoloq idea ċara biżżejjed ta' bidliet patoloġiċi fil-frixa (per eżempju, meta tinstab attenzjoni parzjalment isoekogenika fil-frixa).

Normalment, il-frixa hija ddeterminata fuq tomogrammi maħduma fil-forma ta 'formazzjoni relattivament omoġenja ta' 5. Is-sinjali ta 'ħsara fil-glandoli huma eteroġeneità tal-istaġun b'żoni ta' kompattazzjoni u razza, espansjoni, restrizzjoni u deformazzjoni tal-kanali, formazzjonijiet ta 'fluwidi ta' kavità waħda jew multipla. Għal ċisti foloz, bħalma hu l-ultrasound, il-preżenza ta 'kapsula u l-kontenut omoġenju jew eteroġenju (fil-preżenza ta' kavità ta 'sekwestrazzjoni jew detritus ta' stokk) huma karatteristiċi. CT scan b'riżoluzzjoni għolja fil-preżenza ta 'kalċifikazzjonijiet fil-glandola u l-kalkoli tad-ductal. Neoplasmi malinni bis-CT jidhru bħall-foci li d-densità tagħhom hija inqas mid-densità tal-glandola.

Bijopsija ta 'l-aspirazzjoni tal-labra fina (TIAB) tintuża prinċipalment għad-dijanjosi differenzjali tal-forma tumurosa ta' pankreatite kronika u kanċer tal-frixa. Isseħħ permezz tal-ħajt addominali anterjuri taħt anestesija lokali, u d-direzzjoni tal-labra hija kontinwament sorveljata bl-użu ta 'magna ultrasonika jew skaner tat-tomografija komputata.L-effikaċja dijanjostika tal-metodu tiddependi fuq l-esperjenza tat-tabib li jwettaq it-titqib, id-daqs ta 'l-edukazzjoni imtaqqab u n-numru ta' l-eżempji, kif ukoll fuq l-esperjenza taċ-ċitologu li jeżamina n-nascates.

Minkejja n-numru suffiċjenti u l-kontenut għoli ta 'informazzjoni ta' metodi moderni ta 'dijanjosi preoperattiva, mhuwiex possibbli li tiġi rikonoxxuta b'mod preċiż in-natura ta' leżjonijiet tal-frixa fil-pazjenti kollha. F’dan ir-rigward, dijanjosi intraoperattiva hija ta ’importanza kbira. Jinkludi l-elementi li ġejjin:

• • eżami u palpazzjoni tal-frixa, passaġġ biljari, fl-istonku, duwodenu, inkluż ir-reġjun BDS,
• • titqib dirett li jikkuntrasta l-passaġġi tal-bili pankreatiċi u komuni bi stampa fuq il-mejda operattiva,
• • bijopsija ta 'titqib jew inċiżjoni ta' formazzjonijiet patoloġiċi tal-frixa u l-għoqiedi linfati reġjonali mibdula.

Dijanjosi differenzjali. Il-pankreatite kronika għandha tkun differenzjata primarjament ma 'mard li juri uġigħ kroniku fir-reġjun epigastriku, inklużi dawk assoċjati mat-teħid ta' ikel u li jseħħu ma 'aggravar perjodiku. Studju tal-kuntrast tar-raġġi X, u b'mod partikolari l-FGDS, jagħmilha possibbli li tiġi eskluża ulċera tal-istonku kronika jew ulċera duwodenali, kif ukoll forom ta 'uġigħ ta' gastrite kronika. Iżda wieħed għandu jiftakar li ulċera li tippenetra fil-frixa tista 'tkun fattur li jikkontribwixxi għall-bidu ta' CP, u, għalhekk, is-sejbien ta 'ulċera ma jistax jeskludi l-marda in kwistjoni. Dan jista 'jħalli marka magħrufa fuq il-manifestazzjoni ta' ulċera peptika (irradjazzjoni ta 'uġigħ fid-dahar, li jdawwar in-natura tagħhom), iżda ġeneralment ma jolqotx lill-pazjent wara li jfejjaq l-ulċera b'xi mod jew ieħor.

Il-marda tal-ġebel normalment tkun eskluża mill-ultrasound tal-kanali tal-bile extrahepatic (nuqqas ta 'kalkoli u bidliet oħra fil-marrara). Madankollu, il-kolelitijasi hija fattur kawżattiv fil-pankreatite, u s-sejbien tal-kalkoli fil-bużżieqa tal-awrina ma jeskludix din il-marda. Għalhekk, l-ilmenti ta 'pazjent b'kolelitijasi vverifikata dwar uġigħ barra l-projezzjoni tal-marrara (fin-nofs tal-epigastrium), speċjalment li jirradja lejn id-dahar t'isfel, jagħmlek taħseb f'pankreatite kolanġenika (biljari) kronika (jew l-hekk imsejħa kolekistopankreatite kronika) u tkompli studji speċjali f'din id-direzzjoni.

Jista 'jkun hemm problemi serji bid-divrenzjar tal-forma ta' psewdotumorożi ta 'pankreatite kronika u kanċer tal-frixa. Fil-pankreatite kronika, proliferazzjoni ta 'elementi epiteljali b'sinjali ta' atipiżmu ċellulari, li hija meqjusa bħala kundizzjoni kanċerina, tista 'tiġi skoperta morfoloġikament, u f'każijiet ta' kanċer li jostakola l-kanal pankreatiku prinċipali, hemm manifestazzjonijiet ta 'pankreatite sekondarja. Il-kombinazzjoni ta 'dawn iż-żewġ mardiet bħala forom nosoloġiċi indipendenti sseħħ, apparentement, rarament.

Fl-istess ħin, pankreatite kronika, partikolarment il-forma psewdo-kanċeruża tagħha, b'leżjoni predominanti tar-ras tal-glandola tista 'tikkawża kompressjoni tal-parti terminali tal-kanal tal-bili komuni u tagħti sindromu ta' suffejra ostruttiv karatteristika tal-kanċer ta 'din il-lokalizzazzjoni, u meta l-frixa tkun bil-ħsara, tista' turi ruħha f'uġigħ intens, li huwa wkoll tipiku għal Lokalizzazzjoni avvanzata xierqa tal-kanċer.

Hemm numru ta ’differenzi kliniċi, fil-biċċa l-kbira tal-każijiet li jippermettu differenzjar tal-mard inkwistjoni. Allura, l-ewwelnett, il-kanċer huwa kkaratterizzat minn storja relattivament qasira, li ma taqbiżx diversi ġimgħat jew, f'każijiet estremi, xhur, waqt li fil-pankreatite kronika l-anamnesi hija ta 'spiss itwal. Il-kanċer kirurġiku tal-frixa kważi qatt ma jiġi manifestat minn uġigħ intens, u s-suffejra ostruttiva kkawżata minnu fil-maġġoranza l-kbira tal-każijiet isseħħ fl-isfond ta 'saħħa viżibbli, b'riżultat ta' liema pazjenti ġeneralment jiġu l-ewwel l-isptar fis-swali infettivi biex jeskludu l-epatite virali. Fl-istess ħin, bi pankreatite kronika, is-suffejra ostruttiva sseħħ f'pazjenti ħafna drabi bi storja alkoħolika, li fil-passat kellhom pankreatite akuta jew li sofrew minn uġigħ u aggravar perjodiku tal-proċess infettiv assoċjat ma 'pankreatite kronika. Jekk is-suffejra ostruttiva sseħħ f'pazjenti b'pP ta 'oriġini kolanġeniċenika u hija assoċjata ma' rilaxx diffiċli tal-kalkolu tal-bili jew bi ksur tagħha fl-ampulla tax-xaħmijiet, allura, bħala regola, sindromu ta 'uġigħ qawwi u sinjali oħra ta' aggravar ta 'kolekistite kalkolanti u kolangite li mhumiex tipiċi għal suffejra assoċjat ma 'kanċer tar-ras tal-frixa.

Sfortunatament, metodi speċjali fil-każijiet kollha ma jippermettux li tissolva l-problema dijanjostika differenzjali li qed tiġi kkunsidrata. Għalhekk, test tad-demm ta 'pazjent għall-antiġen tal-karboidrati (CA 19-9) u antiġen tal-kanċer tal-embrijoni (CEA) jagħti rispons ċar pożittiv biss b'daqsijiet ta' tumur kbar biżżejjed, ħafna drabi f'każijiet li ma jaħdmux. Eżami tal-frixa bl-ultrasound jew skaner ta 'tomografija komputata jagħti żieda fid-daqs tal-glandola, speċjalment ir-ras tagħha, kemm fil-pankreatite kronika kif ukoll fil-kanċer, u juri wkoll formazzjonijiet fokali ta' daqs wieħed jew ieħor, barra minn hekk, formazzjoni ipoekoika waħda hija aktar karatteristika għall-kanċer, u għal dak kroniku Il-pankreatite tal-frixa ħafna drabi hi mxerrda, hi iperkoika (aktar dens), fiha diversi kalċifikazzjonijiet, għalkemm huwa 'l bogħod minn kemm jista' jkun li tiddistingwi b'mod preċiż in-natura tal-foci fil-każijiet kollha.

Madankollu, espansjoni sinifikanti tal-kanal frixa prinċipali u speċjalment il-preżenza ta 'kalkoli fiha mhix karatteristika tal-kanċer u, bħala regola, tindika pankreatite kronika. L-identifikazzjoni ta 'foloz multipli fil-fwied fil-preżenza ta' tumur tal-frixa tindika tixrid ematoġenu ta 'kanċer tal-frixa.

Il-bijopsija tal-labra fina diġà msemmija, imwettqa mill-ħajt addominali ta 'qabel taħt il-kontroll ta' ultrasound jew CT, mhux dejjem issolvi l-problemi ta 'dijanjosi differenzjali. Sejbien ta 'eżami ċitoloġiku ta' kampjuni ta 'bijopsija ta' ċelluli tal-kanċer bla dubju jew il-kumplessi tagħhom, ovvjament, jindikaw kanċer. Madankollu, in-nuqqas ta 'elementi ta' kanċer fil-kampjuni tal-bijopsija fl-ebda każ ma jagħmilx possibbli li jiġi eskluż dijanjosi onkoloġika, inkluż wara t-titqib ripetut. Jekk huwa possibbli li tinkiseb pus matul titqib dijanjostiku, allura d-dijanjożi ta '"pankreatite kronika" ssir l-iktar probabbli, għalkemm mhux assolutament affidabbli, peress li t-tumur li jostakola jista' jikkawża proċess sekondarju tas-sistema ductali tal-glandola.

Bil-forma mhux tumorali ta 'CP, anke laparotomija mwettqa minn kirurgu b'esperjenza f'dan il-qasam mhux dejjem tippermetti li leżjoni ta' kanċer tiġi eskluża permezz ta 'eżami dirett u palpazzjoni tal-glandola. Bijopsija tat-titqib intraoperattiva tippermetti li jinkiseb materjal minn sit patoloġiku b'kunfidenza għolja, iżda anke wara eżami ċitoloġiku urġenti, is-sitwazzjoni mhix ċara fil-każijiet kollha.

Bijopsija għall-inċiżjoni diretta għall-kanċer tal-frixa tippreżenta ċerti diffikultajiet tekniċi, speċjalment b'post fil-fond tal-fokus fir-ras. Madankollu, anke wara li tinkiseb bijopsija tajba, anke pathomorphologists b'esperjenza mhux dejjem jistgħu jiddistingwu b'mod kunfidenti l-kanċer mill-proliferazzjoni epiteljali karatteristika ta 'pankreatite kronika, speċjalment fi studji urġenti. Għalhekk, anke f'istituzzjonijiet mgħammra apposta li jittrattaw il-problema, xi kultant isiru żbalji dijanjostiċi u, skond dan, li wħud minnhom jiddependu fuq is-sottovalutazzjoni tal-manifestazzjonijiet purament kliniċi tal-marda. B'riżultat ta 'dan, il-pazjenti bil-pankreatite tar-ras pseudotumor m'għandhom l-ebda riżerva tal-pankreatoduodenali murija magħhom, immirata għat-tneħħija radikali tat-tumur. U pazjenti b 'kanċer suspettat li ma jaħdimx li għaddew minn interventi paljattivi bħal anastomosi biliodigestivi jgħixu fit-tul inspjegabbli u xi kultant huma meqjusa bi żball li jkunu rkuprati b'mod mirakoluż b'mod spontanju minn kanċer bla tama. Bħalissa, ħafna kirurgi li joperaw fuq il-frixa jemmnu li jekk huwa impossibbli li jiġi eskluż il-kanċer ġol-operazzjoni, volum wieħed jew ieħor tar-risezzjoni tiegħu għandu jitwettaq.

Trattament kirurġiku. Indikazzjoni ġenerali għat-trattament kirurġiku ta 'CP hija l-ineffettività tat-trattament konservattiv minn gastroenterologi. F’każijiet rari, l-indikazzjonijiet jistgħu jiġu kkunsidrati f’emerġenza, pereżempju, bi fsada akuta fil-kavità tal-psewdoċista u (jew) fil-lumen tal-passaġġ gastro-intestinali, kif ukoll bi tqassim ta ’ċisti kbar. L-operazzjonijiet fuq indikazzjonijiet urġenti jsiru ħafna iktar spiss. Huma indikati għall-aggravar tal-proċess infettiv fil-frixa u t-tessuti tal-madwar, suffejra ostruttiva, kif ukoll ostruzzjoni duwodenali kumpensata. F’ħafna każijiet, it-trattament CP jitwettaq kif ippjanat wara eżami bir-reqqa tal-pazjent. L-urġenza tal-indikazzjonijiet għal operazzjonijiet CP tiżdied jekk huwa impossibbli li jiġi eskluż kanċer tal-frixa.

It-trattament kirurġiku ta ’CP huwa assoċjat ma’ żewġ diffikultajiet fundamentali.

L-ewwel waħda minnhom hija li bidliet patoloġiċi fil-glandola milquta minn CP huma severi, mifruxa u irriversibbli. Fl-istess ħin, anke f'pazjenti morda ħafna, il-ħadid ikompli jwettaq xi parti mill-funzjonijiet exo- u endokrinali vitali għall-pazjent. Għalhekk, operazzjoni radikali fis-sens sħiħ tal-kelma fil-forma ta 'pancreatectomy inevitabbilment timplika terapija ta' sostituzzjoni kumplessa u għalja ħafna b'enzimi diġestivi u ormoni matul il-ħajja, u barra minn hekk, hija assoċjata ma 'diffikultajiet tekniċi kbar, kumplikazzjonijiet possibbli u periklu immedjat għall-pazjent. Minn dan isegwi li l-biċċa l-kbira tal-metodi ta 'trattament kirurġiku ta' CP huma, jekk mhux paljattivi, allura sa ċertu punt kompromess, i.e. jissuġġerixxi l-preservazzjoni u l-funzjonament ta 'tessut tal-glandola mibdul patoloġikament jew, fi kwalunkwe każ, parti minnu.

It-tieni diffikultà fundamentali hija li l-biċċa l-kbira tal-pazjenti li għandhom CP, kif diġà semmejna, huma alkoħoliċi kroniċi, u r-riżultati tal-biċċa l-kbira tal-metodi kirurġiċi jiddependu fil-biċċa l-kbira minn kemm irid il-pazjent operat u jista 'jlaħħaq mad-difett tiegħu. Jekk il-pazjenti wara l-operazzjoni jkomplu jikkunsmaw xorb alkoħoliku, it-titjib fil-kundizzjoni tagħhom ħafna drabi huwa temporanju, minkejja l-interventi mwettqa sewwa, ħafna drabi f’ħafna stadji u għaljin. Għalhekk, it-trattament ta 'pazjenti b'pankreatite kronika alkoħolika għandu jitwettaq suċċessivament minn kirurgi u narkoloġi.

Fit-trattament kirurġiku ta 'pankreatite kronika, il-kompiti ewlenin li ġejjin jistgħu u għandhom jitwettqu:

• 1) il-ħelsien tal-frixa u tal-fibra parapanċreatika mit-taqsimiet imqattgħin tan-nekrożi tal-frixa infettata u d-derivattivi tagħha (sekwestrazzjoni tat-tessut, detritus simili għal stokk, pus). Dan l-element ta 'intervent, imwettaq bl-iktar mod komuni fil-prattika kirurġika, forom addominali ta' pankreatite kronika, jista 'jitqies bħala nekrektomija tardiva (sequestrectomy),
• 2) l-eliminazzjoni ta 'pressjoni għolja duttali billi tipprovdi ħruġ bla xkiel ta' sekrezzjoni tal-frixa fil-lumen intestinali,
• 3) is-sanità tal-passaġġ biljari u l-iżgurar ta 'ħruġ ħieles tal-bili fil-pankreatite kronika assoċjata mal-kolelitijasi, kif ukoll fl-istenosi sekondarja tal-kanal tal-bili komuni, li jikkumplika forom oħra ta' pankreatite kronika,
• 4) risettazzjoni tal-parti l-iktar mibdula tal-frixa b'forom relattivament lokalizzati ta 'pankreatite kronika (resezzjoni tal-pankreatoduodenali (aktar spiss jekk huwa impossibbli li jiġi eskluż il-kanċer tar-ras tal-frixa), riżerva iżolata tar-ras tal-frixa, ir-riserva medjana jew fuq ix-xellug tal-frixa),
• 5) l-implimentazzjoni ta 'miżuri speċjali mmirati lejn l-eliminazzjoni ta' psewdokisti kbar u fistuli tal-frixa li huma ta 'importanza indipendenti (ġeneralment din il-biċċa xogħol tissolva matul l-ewwel erba' kompiti, ara wkoll il-paragrafi 20.2, 20.3).

Il-metodi ta 'denervazzjoni tal-frixa proposti fil-passat bl-hekk imsejħa pankreatite ta' uġigħ kroniku (newrotomija post-ganglionic skond Ioshioka-Wakabayashi, kif ukoll il-mili tas-sistema duttali tal-glandola bil-likwidu li jwebbsu malajr bil-likwidu sabiex itfi l-funzjoni tal-eskretorja) kważi ma nstabux użu indipendenti f'dawn l-aħħar snin.

Interventi kirurġiċi għal pankreatite kronika huma f’fażi waħda jew f’żewġ stadji. Operazzjonijiet f'żewġ stadji huma ppjanati minn qabel skond il-karatteristiċi tal-patoloġija identifikata fl-istudju, jew huma sfurzati minn ċirkostanzi mhux mistennija skoperti matul l-intervent. Madankollu, f'ħafna każijiet, il-pazjenti jkollhom jgħaddu minn operazzjonijiet multipli għal CP. Dan jista 'jkun minħabba s-severità tal-patoloġija eżistenti, jew minħabba n-nuqqas ta' kwalifiki speċjali tal-kirurgi li jieħdu xogħol estremament diffiċli għalihom, jew minħabba ksur mill-pazjenti tar-reġim preskritt tagħhom (xorb bl-alkoħol u disturbi oħra fid-dieta).

Ejjew nirritornaw għat-twettiq tal-ħames kompiti bażiċi tat-trattament kirurġiku ta 'CP fformulati hawn fuq fir-rigward ta' sitwazzjonijiet kliniċi speċifiċi.

Jekk il-pazjent huwa ammess għal pankreatite kronika li sseħħ bi aggravamenti perjodiċi jew waqt aggravar (li jiġri ħafna drabi), u huwa jkollu sinjali kliniċi ta 'proċess infettiv (reazzjoni tat-temperatura, uġigħ akbar fl-epigastrium, reazzjoni f'fażi akuta ta' demm abjad, eċċ. .), u l-ultrasound jew CT scan tal-frixa jiżvelaw leżjonijiet fokali, preżumibbilment addominali, għandek taħseb dwar il-forma addominali ta 'pankreatite kronika bi suppuration kajman jew aggravat fiż-żona ta' foci qodma. nekrożi tal-frixa. F’dawn il-pazjenti, intervent għandu jitwettaq malajr kemm jista ’jkun, bl-għan ewlieni li jiftaħ, tbattal u tixxotta l-pankreatiċi u l-parapankreatiċi tal-infezzjonijiet kroniċi, i.e. wettaq forma jew oħra tan-nekrektomija tard diġà msemmija. Fl-istess ħin, jekk meħtieġ, il-kirurġija ġeneralment issir fuq il-passaġġ biljari.

Wara laparotomija medjana ta 'fuq, l-operatur l-ewwel jevalwa l-istat tal-passaġġ biljari extrahepatic u, jekk tiġi skoperta patoloġija, iwettaq id-debridement kirurġiku tagħhom. Fil-preżenza ta 'kolekistite kkalkulata, kolekistettomija hija mwettqa, f'każ ta' kolokolitijasi, koledochotomija u tneħħija ta 'ġebel, reviżjoni tas-sezzjoni terminali tal-kanal tal-bili komuni, barra minn hekk, l-intervent fuq il-kanali tal-bili ħafna drabi jintemm bi drenaġġ tal-kanal bil-forma ta' T.

Jekk fin-nuqqas ta 'kolelitijasi hemm sinjali ta' ipertensjoni biljari sekondarja (tkabbir tal-marrara, tkabbir tal-kanal tal-bili komuni), kolekistostomija hija applikata għal decompress.

Il-parti ewlenija ta 'l-operazzjoni tibda b'disekzzjoni wiesgħa tal-ligament gastro-kolon u reviżjoni bir-reqqa tal-frixa, u biex taċċessa l-wiċċ ta' wara tar-ras, id-duwodenu għandu jkun mobilizzat skond Kocher (Fig. 20.8 u 20.9).

Fig. 20.8.Id-dissezzjoni tal-peritoneum parietali mat-tarf tad-duwodenu

Fig. 20.9.Id-duwodenu, flimkien mar-ras tal-frixa, joħroġ sewwa mill-fibra retroperitoneali, u l-palpazzjoni ta 'l-organi mobilizzati

Infiltrati infjammatorji misjuba fil-glandola u f'fibra tal-madwar (ħafna drabi b'sinjali ta 'trattib ċentrali u anke ċaqliq) huma mtaqqbin, u malli jirċievu fluwidu imdejjaq, pus u detritus ċkejkna, huma jinfetħu tul il-labra, jitneħħew in-nofs sekwestranti tat-tessut imdewweb u l-imbuttatura tal-fluwidu mill-kavitajiet. Meta tqabbel is-sejba operattiva mad-dejta tal-ultrasound u CT, għandek tiżgura li l-punti kollha tan-nekrożi tal-frixa jinstabu u jitbattlu. Kavitajiet miftuħa huma msaffija minn tubi separati, li huma mwaħħlin mat-tessuti tal-madwar u murija fuq il-ħajt addominali anterjuri.

F’ħafna każijiet, matul dan l-intervent, il-kanal tal-frixa mkabbar jinfetaħ u jiġi riabilitat bi drenaġġ estern tas-sezzjonijiet prossimali u distali (Fig. 20.10).

Fig. 10.20.Drenaġġ estern tal-kanal frixa prinċipali wara d-dissezzjoni trasversa tal-frixa fiż-żona tal-ġisem (sal-ħajt ta 'wara tal-kanal pankreatiku prinċipali)

F’għadd ta ’każijiet, jiġi ffurmat pankreatojejunoanastomosi lonġitudinali (Fig. 20.11 u 20.12).

Fig. 11/20.Stadju tat-tħaddim tal-formazzjoni tan-nanocreatojejunoanastomosis lonġitudinali (operazzjoni Pustau-N). Kanal pankreatiku mifrud mit-tul(1),il-jejunum huwa meħjut mal-frixa (2) (ix-xoffa ta 'wara ta' l-anastomosi hija ffurmata)

Fig. 12/20.Il-forma finali tal-operazzjoni tal-formazzjoni ta 'nanokreatojejunoanastomosis lonġitudinali (operazzjoni Pustau-I)

L-impożizzjoni ta 'nancreatojejunoanastomosis (PEA) f'dan l-istadju ta' trattament kirurġiku hija kontraindikata f'każijiet ta 'proċess infettiv u infjammatorju fil-glandola jew tessut parapancreatic, aggravar ta' pankreatite kronika. F'dawn il-każijiet, dejjem hemm riskju ta 'diverġenza tas-suturi ta' l-anastomosi, għalhekk għandek tillimita lilek innifsek għal drenaġġ estern tal-kanal pankreatiku ewlieni.

Fil-perjodu ta 'wara l-operazzjoni, jekk il-fosos miftuħa jikkomunikaw mas-sistema duttali tal-glandola, kif ukoll wara drenaġġ estern tal-kanal, fistula frixa (fistula) hija ġeneralment iffurmata, li tfiq b'mod naturali permezz tal-fluss ħieles ta' meraq tal-frixa, u tibqa 'tiffunzjona jekk ikun hemm ostruzzjoni fil-kanal prossimali sa dak li jmiss stadju ta ’trattament kirurġiku - overlay NAP.

Operazzjonijiet immirati biex jipprovdu ħruġ ħieles ta ’sekrezzjoni tal-glandola fl-imsaren jitwettqu f’pazjenti b’sinjali ta’ pressjoni għolja duttali (espansjoni tal-kanal minħabba l-istrixxa tas-sezzjoni terminali tagħha, kalkoli tal-kanali, fistula pankreatiċi persistenti). Interventi endoskopiċi fuq DB C (EPST) (Fig. 20.13) u kirurġiji transduodenali bħal papillosphincter- u virsungoplasty huma ineffettivi minħabba, bħala regola, stenosi fit-tul tas-sezzjoni terminali tal-kanal pankreatiku, u huma wkoll assoċjati mar-riskju ta 'aggravar qawwi ta' CP. Għalhekk, tingħata preferenza lill-NAP lonġitudinali bil-linja inizjali tal-jejunum mitfija skont Ru skont it-tip ta 'operazzjoni Pustau-P.

Fig. 20.13.Rappreżentazzjoni skematika ta 'intervent endoskopiku fuq il-papilla duwodenali kbira

F'pazjenti b'PC b'bidliet patoloġiċi grossi ftit jew wisq lokalizzati fil-glandola (isevdocyst kbir jew grupp ta 'psewdoċisti, formazzjoni ta' volum dens meta huwa impossibbli li jiġi eskluż tumur, eċċ.), It-tneħħija tas-sezzjonijiet affettwati hija indikata. Wara r-riserva tal-parti caudal, huma jippruvaw ixxotta retrogradament il-kanal pankreatiku ewlieni (biex telimina l-ipertensjoni tal-frixa duttali) billi japplikaw anastomosi termolaterali (termoterminali) tas-sezzjoni trasversali tal-glandola bil-linja tal-ġejunum mitfija skont Ru (operazzjoni Puustau-1) (Fig. 20.14).

Fig. 20.14.Operazzjoni Pustau-I. Impożizzjoni ta 'pancreatoenteroanastomosis b'ċirku tal-jejunum, mitfi skond Ru, wara r-riserva tal-frixa distali

Xi awturi, li jqisu tali anastomosi insuffiċjenti, jiddiżinjaw ukoll il-kanal lonġitudinalment u jgħaqqduh mal-musrana, bħallikieku jikkombinaw il-metodi ta 'Püstau-I u Püstau-N.

Waqt ir-risezzjoni tal-parti tan-nofs (korp) tal-glandola, iċ-ċirku tal-musrana mitfi tul ir-Ru huwa anastomosed bit-truf tal-partijiet prossimali u distali li jifdal tal-glandola (Fig. 20.15).

Fig. 20.15.Tip ta 'rikostruzzjoni wara r-riserva tal-frixa medjana

Ir-resezzjoni tal-pankreatoduodenali (PDR), jekk mhux possibbli li jiġi eskluż il-kanċer tar-ras tal-frixa, ġeneralment isir skont it-teknika Whipple żviluppata sewwa (għal aktar dettalji ara l-paragrafu 21.2).

Karatteristika ta 'PDD fil-pankreatite kronika hija d-diffikultà assoċjata ma' perkoankreatite cicatricial estensiva, speċjalment mal-wiċċ ta 'wara tar-ras u l-proċess ta' ganċ, li bejnu hemm portal tal-vina b'tributarji u vina mesenterika superjuri.

Interventi fuq il-kanali biljari extrahepatiċi għall-kolelitijasi huma ta 'importanza indipendenti prinċipalment f'pazjenti b'forom ħfief ta' pankreatite biljari kronika, fejn ġeneralment ma jkunx hemm tibdiliet morfoloġiċi severi fil-glandola, u t-taħrix tal-kolekistite jew il-passaġġ tal-kalkoli mill-ampulla Vater hija akkumpanjata minn edema temporanja tal-glandola u l-ikkombinat korrispondenti sintomatoloġija.

Operazzjonijiet immirati biex jittrattaw il-patoloġija tad-duwodenu, li, kif diġà semmejna, għandhom valur fil-patoġenesi tal-marda (duwodenostasi, duwodenali, speċjalment perifilari, divertikuli, eċċ.), Huma ta 'ċerta importanza fit-trattament ta' CP.